庆阳市医疗机构服务合理性综合评估工作方案

庆阳市医疗机构服务合理性综合评估工作方案庆阳市卫生局文件庆市卫医发〔2011〕247号关于印发《庆阳市医疗机构服务合理性综合评估工作方案》的通知各县区卫生局，市直各医疗卫生单位：按照省卫生厅《关于开展医疗服务合理性综合评估的通知》（甘卫医管函〔2011〕442号）要求，为顺利推进我市医疗服务合理性综合评估工作，市卫生局制定了《庆阳市医疗机构服务合理性综合评估工作方案》，现予以印发，请认真遵照执行。二○一一年八月三十日庆阳市医疗机构医疗服务合理性综合评估工作方案为认真贯彻落实医药卫生体制综合改革相关精神，有力、有序、有效的推进医院综合改革，提高全市医疗服务质量和服务水平，规范医师诊疗行为，加强医疗机构和卫生行政部门评估与监督职能，保障医疗服务合理化，按照省卫生厅《关于开展医疗服务合理性综合评估的通知》（甘卫医管函[2011]442号）文件精神，结合我市实际，制定本方案。一、指导思想及工作目标按照省、市医药卫生体制综合改革相关要求，通过医疗机构医疗服务合理性综合评估工作，寻找医疗机构在改革发展中存在的问题，有重点的加以改进，督促医疗机构落实医疗关键环节管理及省卫生厅“22项制度”各项改革任务，完善服务体制，治理过度医疗，达到临床合理检查、合理用药、合理治疗的目的，保障人民群众身体健康。二、主要内容（一）出院病例治疗合理性评估每月对上月出院病例的合理性进行评估。评估的主要内容为各项检查和治疗项目的合理性。评估方式采用随机抽样法。具体为：三级医疗机构各二级临床专科每月评估住院终末病历不少于10份；二级医疗机构内科、外科、妇科、产科、儿科、骨科等专业每月评估住院终末病历不少于10份；门诊患者评估对象应不少于门诊就诊患者的10%。各医疗机构每月15日前完成上月的病例评估，形成评估报告并在全院进行通报，对不合理的诊疗行为限期进行整改，并每月将评估总结上报上级卫生行政部门。（二）临床路径及优质护理服务工作评估按照卫生部《临床路径管理试点工作评估方案》要求，每月组织本院各科室对已开展临床路径实施效果进行定量评估与分析，收集整理临床路径工作相关资料，对评估结果进行分析比较，提出改进意见和措施，进一步完善临床路径管理相关制度，不断优化临床路径管理工作流程，提高临床路径管理水平。各医疗机构要按照《庆阳市2011年优质护理服务工作方案》要求，对医院开展优质护理服务病房的护理模式、人员配置、分层级管理、护理流程和内涵建设等进行综合评估，及时研究解决工作中遇到的问题，举全院之力，营造良好的工作氛围。（三）病历书写及处方点评制度工作评估结合出院病例治疗合理性评估工作，组织专家组按照《病历书写基本规范》和《处方管理办法》，结合《抗菌药物临床应用专项整治方案》的落实情况，对医师病历书写和处方开具进行综合评估。三级医疗机构各二级临床专科、二级医疗机构内科、外科、妇科、产科、儿科、骨科等专业每月评估住院终末病历不得少于50%，处方合理性评估不得少于30%。每月对医师病历书写和处方合理性综合评估情况进行通报，提高医师对病历书写和处方开具合理性的认识，提高病历和处方书写质量，保障医疗质量和安全。（四）省卫生厅“22项制度”落实情况评估要按照省卫生厅“22项制度”内容，逐条进行评估，找出落实尚不完善的环节和原因，结合医院综合服务水平要求，加强薄弱环节的管理。评估组每月向院务会提交“22项制度”落实情况评估报告，提出医院管理和医疗服务中的不足和问题，广纳贤言，全力改进。（五）医疗纠纷防范和处置工作评估一是院务公开制度的落实情况评估，继续加强社会公众监督和医院职工民主监督；二是预约挂号、便民门诊等专项活动的开展情况和方便群众就诊各项措施的落实情况；三是“四化”建设和“平安医院”创建活动情况评估；四是是否严格执行《庆阳市医疗纠纷调解处理办法》，以及发生医疗纠纷的原因分析、处置和责任追究制度的落实情况评估。（六）“三好一满意”活动开展效果评估以提高医务人员素质、提高服务质量、提高管理效率为主线，以“服务好、质量好、医德好，群众满意”为目标，通过宣传动员、查找问题、整改提高三个阶段的工作，从一些涉及群众切身利益、影响行业形象的突出问题是否得到解决，医疗服务水平和服务质量是否得到提高，医疗秩序和风气是否得到改进，医院文明程度和广大干部职工文明素质是否得到提升，群众和社会是否满意等方面进行综合评估，要在解决突出问题的基础上，认真总结经验，积极探索规律，对现行的规章制度按照新要求进行修订完善，不断提高医疗服务水平和医院管理水平。三、具体要求（一）强化责任，积极开展医疗服务合理性评估工作各级卫生行政部门和各级各类医疗机构均要开展医疗服务合理性评估工作。各单位要高度重视治理过度医疗的重要性，成立由一把手负总责的本机构医疗服务合理性评估领导小组，及相关专业专家组。结合卫生部颁布的临床路径管理方案，制定详细的实施方案，明确目标和责任，每月开展各项服务项目合理性的评估工作，提高认识，加强领导，积极组织开展医疗服务合理性评估工作。并将评估情况每月形成评估报告，在全院进行通报，对不合理的诊疗行为限期进行整改，并每月将评估总结上报主管卫生行政部门。（二）加强管理，保障医疗服务合理化各医疗机构要认真落实《临床路径管理办法》、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，长期开展抗菌药物临床应用专项整治，严格规范医师处方行为。大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。（三）加强医患沟通，降低医患纠纷发生率。各级医疗机构要按照《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》等法律法规和规章制度，建立健全医患沟通制度，培养医务人员良好人文素质，提高医患之间的沟通水平，注重沟通效果。通过沟通，让患者及家属充分了解并理解诊疗行为的必要性、可选择性和可能存在的风险，了解医学科学发展和医疗服务的局限性、个体差异性，了解医疗付费事项及相关制度。（四）加强中医药临床适宜技术的利用。中医药临床疗效确切，预防保健作用独特，治疗方式灵活，费用比较低廉，特别是随着健康观念变化和医学模式转变，充分发挥中医药简、便、验、廉的独特优势。要大力加强综合医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心的中医科室建设，中医医院要优先发展和使用中医药诊疗技术，积极推进社区卫生服务站、村卫生室的中医药服务，推广应用中医药临床适宜技术，扩大中医药服务范围，进一步发挥中医药防病治病的作用。（五）切实加强卫生行政部门评估与监督职能，建立长效机制各县区卫生局要将医疗服务合理性评估工作作为深化医药卫生体制改革、强化医疗机构运行监管与评价的具体举措狠抓落实，要不断完善评估内容，创新评估形式，常抓不懈，最终实现全市医疗服务的合理化。要将医疗服务合理性评估与医务人员绩效考核、不良执业行为记录记分、职称晋升、评优选模等紧密结合，提高全体医务人员对合理诊疗服务的重视程度，坚决遏制过度医疗行为；将医疗服务合理性评估与医院班子考核有机结合，列入年度考核指标，加大考核力度。各县区卫生局要定期或不定期组织专家组对辖区医疗机构诊疗服务的合理性进行评估，将评估结果进行通报，并监督医疗机构进行整改。市卫生局将定期对市直医疗机构及各县区工作开展情况进行评估与督导，并将对全市医疗服务合理性评估工作进行通报，适时将有关情况向社会进行通报。各县区卫生局在每季度第一个月15日前，将上一季度辖区内医疗机构六项诊疗服务合理性评估报告上报市卫生局医政科。2011年上半年出院患者的评估工作应于9月30日前完成，并上报评估报告。门诊诊疗服务合理性评估自2011年9月份开始。主题词：医政管理质量方案抄送：长庆局职工医院，市老年病医院，各民营医院庆阳市卫生局办公室2011年8月30日印发