2013.8-神经系统定位体征

神经系统定位体征2013-8-28杨方定位诊断和定性诊断•定位诊断：用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。靠症状体征•定性诊断：联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质。靠病史神经系统定位体征•首发症状常常提示病变的主要部位。•症状的演变过程可说明病变扩展的方式和范围。定位首先要明确病变为局灶性、多灶性或弥漫性、系统性。局灶性病变只累及神经系统的一个局限部位，如桡神经麻痹、面神经麻痹。多灶性是病变分布在两个或两个以上的部位，如多发性硬化。弥漫性病变指比较弥散地侵犯两侧对称的周围神经或脑等。系统性是指病变选择地损害某些功能系统或传导束，如运动神经元病、亚脊髓联合变性等。原则上尽量以一个局灶来解释，如不合理，则考虑病变为多灶性或弥漫性。其次，要明确神经系统损害的水平，病变是周围性，还是中枢性。感觉系统一．感觉分类㈠特殊感觉：嗅、视、味、听觉。㈡一般感觉1．浅感觉——痛觉、温度觉、触觉2．深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。3．皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。感觉系统二.感觉的解剖生理1.感觉的传导径路：①痛温觉传导路，②深感觉传导路。2.节段性感觉支配3.周围性感觉支配4.髓内感觉传导的层次排列感觉系统㈠破坏性症状：1.感觉缺失2.感觉减退㈡刺激性症状：1.感觉过敏2.感觉过度3.感觉异常4.疼痛感觉障碍的类型㈠末梢型：四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。㈡神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。㈢后根型：节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。㈣脊髓型：1.脊髓横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍。2.脊髓半切综合征（Brown-SequardSyndrome）：同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。㈤脑干型：1.延髓(一侧)病损时：交叉性感觉(痛温觉)障碍。2.中脑/桥脑病变：对侧偏身感觉障碍,多伴交叉性瘫痪。㈥丘脑型：对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。㈦内囊型：“三偏”对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。㈧皮质型：对侧单肢感觉障碍。1.刺激性：感觉型癫痫发作。2.破坏性：感觉减退、缺失运动系统这里所说的“运动”，指的是骨骼肌的运动。神经运动系统是由四个部分组成:①下运动神经元；②上运动神经元；③锥体外系统；④小脑系统。随意运动系统解剖生理（随意运动神经通路）由上、下（两级）运动神经元组成。①运动中枢②上运动神经元（锥体束）③下运动神经元随意运动系统肌力：是指肌肉自主（随意）收缩的能力。肌力分级（６级计分法）０级完全瘫痪；Ⅰ级仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动；Ⅱ级只能平移运动；Ⅲ级能作抬高运动，不能对抗外力；Ⅳ级能抵抗阻力运动；Ⅴ度正常肌力。随意运动系统上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断中枢性瘫痪周围性瘫痪肌张力增高减低腱反射增强减弱或消失病理反射有无肌萎缩无明显随意运动系统瘫痪的形式⑴单瘫⑵偏瘫⑶交叉瘫⑷截瘫⑸四肢瘫小脑系统小脑病变的主要症状是：共济失调，平衡障碍，肌张力减低。1.小脑中线（蚓部）损害：头、躯干、双下肢共济失调；醉汉步态；言语障碍。2.小脑半球损害：引起同侧肢体的共济失调（意向性震颤），上肢较下肢重，精细动作最重；眼球震颤；肌回跳现象阳性。锥体外系统解剖生理：基底核群，调节自主性运动活动。锥体外系统1.旧纹状体病变病变部位：黑质、苍白球。表现为：肌张力增高（铅管样、或齿轮样），运动减少，静止性震颤。2.新纹状体病变病变部位：尾状核、壳核。表现为：肌张力减低，运动增多（不自主运动）。反射反射弧５个组成部分：①感受器②传入神经元③连络神经元④传出神经元⑤效应器深反射腱反射、肌牵张反射：1.肱二头肌反射（颈5-6）2.肱三头肌反射（颈6-7）3.桡骨膜反射（颈5-8）4.膝反射（腰2-4）5.踝（跟腱）反射（骶1-2）深反射减弱或消失：①周围性瘫痪，②肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力）③神经性休克，④深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静，④某些健康人（另外：精神紧张、注意力集中于检查部位者，可转移注意力克服）增强：锥体束损害（因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。常伴反射区扩大）某些神经肌肉兴奋性增高的疾病：（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）浅反射皮肤、粘膜、角膜反射1.腹壁反射（上：胸7-8）（中：胸9-10）（下：胸11-12）2.提睾反射（腰1-2）3.肛门反射（骶4-5）浅反射减弱或消失中枢性或周围性瘫痪；昏迷、麻醉、深睡、一岁以内婴儿。病理反射指在正常情况下不出现，当中枢神经有损害时才出现的异常反射。1.Babinski2.Chaddock3.Oppenheim4.Gordon5.Hoffmann6.Rossolimo病理反射阳性的临床意义：锥体束受损的重要体征（最重要）。一岁以下婴儿则是正常的原始保护反射（由于锥体束发育未成熟）。昏迷、深睡、大量镇静药后呈阳性。脑膜刺激征脑膜、神经根受激惹的体征：1.颈强直；2.克匿格（Kernig）征；3.布鲁金斯基（Brudzinski）征。颅神经Ⅰ、Ⅱ大脑Ⅲ、Ⅳ中脑┓Ⅴ～Ⅷ桥脑┣脑干Ⅸ～Ⅻ延髓┛颅神经核多属双侧皮质延髓束支配，唯Ⅶ核下部和Ⅻ只受对侧皮质延髓束单侧支配。一侧皮层脑干束损害时，只出现病灶对侧下面部表情肌和舌肌瘫痪。视神经1.视力及视野障碍：⑴.视神经─────同侧全盲┏中部─双颞侧偏盲⑵.视交叉┫┗外侧部─鼻侧偏盲⑶.视束─────对侧同向偏盲⑷.视辐射─────对侧同向象限盲（光反射存在、黄斑回避）⑸.枕叶(视中枢)──对侧同向偏盲（刺激性病变：视幻觉）2.视乳头异常：⑴视乳头水肿──颅内高压⑵视神经萎缩──视神经炎颅神经-Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ1、眼球运动障碍和复视：⑴.周围性眼肌瘫痪①动眼神经麻痹：上睑下垂，外斜视，复视；眼球向内、向上、向下运动障碍②滑车神经麻痹：眼球向下外注视障碍，复视。③展神经麻痹：眼球外展不能，内斜视，复视。⑵.核性眼肌麻痹见于脑干病变，引起眼球运动神经核邻近结构的损害。中脑：Weber综合征桥脑：Millard-Gubler综合征⑶.核间性眼肌麻痹：见于内侧纵束受损（一个半综合征）⑷.核上性眼肌麻痹病变部位：眼球侧视中枢。①额中回后部：a.刺激性病变：向对侧偏斜b.破坏性病变：向同侧凝斜②脑桥展神经核旁：方向与①相反颅神经-Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ2.瞳孔改变：⑴.瞳孔缩小（＜2.5mm）：①一侧性──Horner综合征②双侧性──桥脑出血（针尖样缩小）⑵.瞳孔散大（＞5mm）反射改变：①动眼神经麻痹：直接、间接光反射消失②视神经完全性损害：直接消失，间接存在三叉神经1.感觉障碍（面部）：①周围性──呈神经干型支配②中枢性──呈同心圆分布（分离性感觉障碍）2.运动障碍：咀嚼无力，颞肌、咬肌萎缩；张口下颌偏向病侧。3.反射异常：角膜反射消失、下颌反射亢进面神经1.运动障碍（面瘫）：①周围性面瘫（病变同侧面部表情肌全瘫痪）②中枢性面瘫（病变对侧眶部以下表情肌麻痹）2.舌前1/3味觉障碍（鼓索神经水平以上病变）听神经蜗神经损害1.耳聋神经性：蜗神经或耳蜗病变；传导性：外耳道和中耳疾病。2.耳鸣低音性：传导径路病变；高音性━━感音器(蜗神经)病变。前庭神经损害眩晕，恶心、呕吐，眼球震颤，平衡障碍（Romberg征阳性）等舌咽、迷走神经1.延髓麻痹：声音嘶哑，语言不清，吞咽障碍，饮水呛咳；咽喉、舌后（1/3）感觉及味觉障碍，咽反射消失。2.假性延髓麻痹（两侧锥体束病变）：咽反射存在，下颌反射亢进，双侧锥体束征(＋)，强哭强笑。副神经1.一侧副神经周围性麻痹：胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩乏力。2.二侧胸锁乳突肌无力：头向后，不能前屈（抬起）。舌下神经一侧舌瘫───伸舌偏患侧两侧舌瘫───伸舌受限或不能周围性舌瘫──舌肌明显萎缩中枢性舌瘫──无舌肌萎缩大脑损害言语中枢在左侧半球，部分左利手者则在右侧，习惯上称大脑左侧半球为优势半球。额叶1.精神障碍（额叶前部）记忆减退，注意力不集中，智能障碍，个性与人格改变，情绪改变，甚至定向障碍、痴呆，大小便也不能自理。2.癫痫（中央前回刺激性病变）3.单瘫或偏瘫（中央前回破坏性病变）4.运动性失语（左侧额下回后部）5.失写（左侧额中回后部）6.两眼同向侧视障碍（额中回后部）7.强握与摸索反射（额叶后部）8.尿潴留伴截瘫（旁中央小叶）9.Foster-Kennedy综合征（一侧额底肿瘤）10.共济失调（额桥小脑束）顶叶1.感觉性癫痫（中央后回刺激性）2.偏身感觉障碍（中央后回破坏性）3.失用（双侧）（左缘上回）4.失读（左角回）5.体象障碍（右侧顶叶）⑴自体失认：不能认识对侧身体存在。（右侧近角回）⑵病觉缺失：否认左侧偏瘫存在。（右侧近缘上回）6.触觉忽略：同时触觉刺激，病灶对侧不知。（任一侧顶叶）7.对侧同向下象限盲（视辐射上部）8.Gerstmann综合征：（主侧角回）手指失认症；失写症；失左右定向症；失算症。颞叶1.感觉性失语（主侧颞上回后部）2.颞叶癫痫（钩回，等）3.精神症状：主要为人格改变，情绪异常。类偏执狂、记忆障碍，精神迟钝。（颞叶广泛病变）4.健忘性失语（主侧颞中、下回后部）5.对侧同向上象限盲（视辐射下部）6.听觉障碍（颞上回后部或听觉联络区）枕叶视觉障碍：同向偏盲、幻视、视觉失认言语障碍（优势半球）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━分类受损部位临床表现──────────────────────────────────────1.运动性失语额下回后部(Broca区)能理解别人言语，但说不出话来。2.感觉性失语颞上回后部(Wernicke区)听觉正常，但听不懂别人及自己的讲话。3.完全性失语1＋2不能理解别人的言语，亦说不出话来。4.命名性失语颞叶中、下回后部能讲述物品的用途，但不能讲出该物的名称可跟别人说出该物名，但很快就忘记。5.失写症额中回后部手无瘫痪或共济失调，但不能书写。6.失读症顶叶角回视觉无障碍，但不能阅读。━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━内囊内囊对侧半身瘫痪——内囊膝部及后肢前部（锥体束病变）对侧半身感觉障碍、同向偏盲、对侧轻度听觉障碍——内囊后肢后部病变丘脑各种感觉（嗅觉除外）进入大脑之前的最末级中继核•对侧偏身感觉障得，丘脑痛•对侧动作性（意向性）震颤或偏身共济失调伴舞蹈徐动症•强迫性哭笑倾向边缘系统包括扣带回、海马回、钩回、杏仁核、丘脑前核、乳头体核以及丘脑下部等结构。损害时出现情绪症状、记忆丧失、意识障碍、幻觉（嗅、味、视、听）、行为异常、智能障碍等精神症状。