头痛的诊断思路[1]

头痛的诊断思路武汉大学第二临床学院/中南医院神经科刘汉兴内容简介•头痛的敏感结构•头痛疾患的主要分类•头痛的病史询问、体格检查、诊断性检查•头痛诊断流程•病例分析•小结头痛概述•几乎每个人都曾经患过头痛，有90%的人会在1年内经历头痛。•美国每年有2800万偏头痛患者，全世界每年有6亿偏头痛患者。•头痛是社区医生遇到的最常见主诉之一。•在神经内科医生接触的患者中，有20%主诉头痛。疼痛敏感结构•可以引起头痛的疼痛敏感结构–除外脑实质–通过三叉神经和上段颈神经传递–颅内结构–血管周围硬脑膜–第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经–WiIlis环及其分支的近端–脑膜动脉–脑实质和硬脑膜中的大静脉–头皮和颈部肌肉–颈神经及其神经根–皮神经和皮肤–鼻窦黏膜–牙齿–颈外动脉及其分支由于颅内疼痛敏感结构有限，不同病因引起的头痛症状相似。头痛疾患的分类•头痛是医学上诊断分类最多的病症，有300多种不同的类型和原因。•国外教材分类方法–原发性头痛、继发性头痛•国内教材分类方法–以疾病单元进行分类头痛疾患的国际分类•I原发性头痛(theprimaryheadaches)–偏头痛–紧张型头痛–丛集性头痛和其他三叉神经自主神经性头痛–其他原发性头痛•原发性刀割样头痛，良性咳嗽性头痛，良性劳力性头痛，霹雳样头痛，与性活动有关的头痛；与睡眠相关的头痛；持续性偏侧头痛；新发天天头痛头痛疾患的国际分类•II继发性头痛(thesecondaryheadaches)–缘于头颅或颈部创伤的头痛–缘于头颅或颈部血管疾患的头痛•缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，颅内非创伤性头痛，SAH；颅内出血，未破裂的血管畸形，动脉炎，颈动脉痛，脑静脉血栓形成，其他血管性疾患–缘于非血管性颅内疾患的头痛•高颅压和低颅压，非感染性炎症，颅内肿瘤，鞘内注射，癫痫发作，Chiari畸形Ⅰ型，伴有神经系统受损和脑脊液淋巴细胞增多的头痛(HaNDL)头痛疾患的国际分类•II继发性头痛(thesecondaryheadaches)–缘于某些物质或某些物质戒断的头痛•短期应用或暴露于某物质引起的头痛，过量使用药物引起的头痛，慢性应用或暴露于某物质引起的头痛，戒断性头痛–缘于感染的头痛•颅内感染，其他系统感染，艾滋病，慢性感染后头痛头痛疾患的主要分类•II继发性头痛(thesecondaryheadaches)–缘于内环境失衡的头痛•缺氧和(或)高碳酸血症，透析，高血压，甲状腺功能减退，禁食，心源性头痛–缘于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或者其他面部和头颅结构疾患的头面痛–缘于精神异常的头痛•躯体化疾患，精神疾患头痛疾患的主要分类•III脑神经痛、中枢和原发性面痛和其他头痛(cranialneuralgias,centralandprimaryfacialpainandotherheadaches)–神经痛：三叉神经痛，舌咽神经痛，中间神经痛，喉上神经痛，鼻睫神经痛，眶上神经痛，其他终末神经痛，以及枕神经痛；颈-舌综合征；外部压迫和冷刺激引发的头痛；颅神经或上颈段神经根受结构性病变压迫、剌激或扭曲；视神经炎；眼的糖尿病性神经病变；带状疱疹；Tolosa-Hunt综合征；眼肌麻痹性“偏头痛；中枢性面痛头痛病史•病史对确定头痛诊断起至关重要的作用。•采集头痛病史应注意以下要素：–时间的描述–头痛特征–相关症状和体征–加重或诱发因素–缓解因素–诊治史–社会心理状况–家族史–完整的用药和手术史头痛的诊断病史询问全身体格检查及神经系统检查诊断性检查治疗效果病史询问•时间因素描述–1.发病年龄•偏头痛通常在40岁前发病，50岁以后很少见。典型的颞动脉炎均在50岁以后发病，50岁以前罕见–2.达到最严重程度的时间•霹雳性头痛—一种在1分钟之内发作的最严重的头痛，可以由蛛网膜下腔出血、颈动脉夹层动脉瘤和偏头痛引起。–3.发作频率病史询问•时间因素描述–4.每天发作时段•紧张型头痛经常在下午发作。•清晨头痛：睡眠障碍、夜间低血糖、肿瘤–5.持续时间•成人偏头痛持续4-72小时；•丛集性头痛持续15-180分钟；•紧张型头痛持续30分钟至数天不等；•三叉神经痛持续几秒钟至2分钟的集束样疼痛发作为特点。病史询问•头痛的特点–1.疼痛部位•丛集性头痛均为偏侧头痛，而偏头痛只有约60%为偏侧。病史询问•头痛的特点–2.疼痛性质•大约50%的偏头痛是跳痛，撞击性或搏动性痛。•紧张型头痛一般为持续的压迫感、酸痛感、紧缩感或挤压感。•丛集性头痛一般为钻痛或烧灼痛。•三叉神经痛则为闪电样或者刺痛样疼痛。•脑部肿瘤引起的头痛可以是多样的，可以有钝痛、闷痛或者搏动性痛。病史询问•头痛的特点–3.疼痛程度•疼痛程度并不和引发疼痛的疾病对生命的威胁程度成正比。•绝大多数重度头痛是由偏头痛和丛集性头痛引起。•然而，新发生的重度头痛还是应该慎重处理。•相反，很多因脑部肿瘤和硬膜下血肿而头痛的患者，可以只感觉到与紧张型头痛相似的轻度头痛。病史询问•疼痛伴随症状和体征–1.头痛发作前•大约25%的偏头痛患者发作前数小时至数天可以有前驱症状。•约20%的偏头痛患者会有进展时间5-20分钟、持续时间不超过60分钟的先兆。•低热和上呼吸道症状或腹泻后出现的头痛，很可能是病毒性脑膜炎造成的。病史询问•疼痛伴随症状和体征–2.头痛发作中•偏头痛发作过程中90%会伴有恶心，30%伴有呕吐，80%对光和声音过敏。•蛛网膜下腔出血和脑膜炎造成的头痛可以伴随同样的症状。•丛集性头痛常出现单侧结膜充血、流泪以及鼻塞和流涕，30%的患者会有单侧眼睑下垂和瞳孔缩小。–3.头痛发作后•很多偏头痛患者在头痛发作缓解后会有精疲力竭的感觉，并伴随思维迟缓。病史询问•加重或诱发因素–1.创伤•发生于轻度头颅损伤后的头痛一般是良性的，但是尚有2%的患者可能发生硬膜下或硬膜外血肿。–2.内科疾患•90%的假性脑瘤发生在肥胖的女性。•伴有头痛的突发性高血压常提示嗜铬细胞瘤的可能。•某些HIV阳性患者新发的头痛可能有很多原因，如隐球菌性脑膜炎。•有肿瘤病史的头痛患者应警惕转移性肿瘤的发生。•多囊肾患者同时患颅内囊性动脉瘤的可能性为10%。病史询问•加重或诱发因素–3.触发因素•85%的偏头痛患者都有一个或一个以上的触发因素。•在丛集性头痛发作期间，酒精可以是触发因素。•紧张应激可以是紧张型头痛的触发因素。–4.触发带•洗脸、剃须、进食、说话、微风或冷空气剌激以及刷牙都可以引起三叉神经痛发作。•舌咽神经痛可以同样由吞咽、咀嚼、谈话、咳嗽或者打哈欠等触发。病史询问•加重或诱发因素–5.活动和姿势•体力活动和咳嗽可以加重偏头痛、腰穿后头痛以及那些具有占位效应肿瘤而引起的头痛。•低颅压性头痛可以由坐立或站立引起，平卧时缓解。•高颅压性头痛平卧时可加重。•急性额窦、筛窦和蝶窦炎造成的头痛可以在平卧时加重，当头处于直立位时减轻。•急性上颌窦炎则仰卧时减轻，直立位时加重。病史询问•加重或诱发因素–6.药物•频繁应用处方或非处方药物可以在易患性患者引起反跳性头痛或导致预防药物失效。•偏头痛可以由包括口服避孕药在内的很多药物触发或者增加其发作频率。病史询问•缓解因素–1.非药物因素•偏头痛的发作可以因睡眠而缓解或者由躺在黑暗安静的房间里而改善。•某些人的紧张型头痛可以因放松而改善，在另一些人则可以因活动而改善。–2.药物因素•详细了解患者对处方和非处方药物治疗的反应，包括用药剂量和不良反应情况。病史询问•诊断治疗史–全面获得患者以前求助于其他医生和健康服务者诊断治疗情况相当重要，这些人包括心理医生、按摩师、针灸医生和理疗医生。–某些情况下，获取这些医疗资料是至关重要的。病史询问•社会心理状况–1.物质的应用•询问患者烟草、酒精、咖啡因以及违禁药物的应用情况及其用量。–2.职业和个人生活•各种各样紧张性剌激可以触发和引起偏头痛和紧张型头痛。•暴露于有毒环境的职业也应考虑在内。–3.心理状况•很多头痛的治疗需要寻找相关的心理因素，如抑郁、紧张及焦虑等。病史询问•社会心理状况–4.睡眠情况•打鼾的肥胖患者可以因呼吸暂停在早晨出现头痛。•抑郁和焦虑情绪都可以引起睡眠障碍。–5.头痛的影响•头痛对患者的工作和个人生活造成了什么影响？•患者是否正在失去很多工作、学习和家庭乐趣？–6.患者自我诊断•医生在给出诊断前，可以简单问一下患者或其家属所自己认为的头痛原因，然后解释你所做出诊断的理由，并且解释他们的错误所在。病史询问•家族史–80%的偏头痛患者会在其直系亲属中找到“同命相连”者。–大约10%的颅内囊状动脉瘤患者可以在其直系亲属中有相同病史。•完整的用药和手术史体格检查•有重点的全面体格检查可以获得有意义的资料。–有可能是脑膜炎或蛛网膜下腔出血的患者应注意检查其颈项强直和脑膜剌激征–在颈部或后枕部有触发点的头痛可能是肌筋膜的病变所致–颞颌关节触痛、咔哒发声或活动受限可能提示头痛的原因为颞颌关节病变–因额窦或上颌窦炎引起的头痛，通常可以查及相应部位的触痛和鼻腔分泌物过多。体格检查•神经系统检查–对每一个因头痛就诊的患者，应至少进行神经系统筛查。诊断性检查•对于绝大部分头痛患者来说，根据详细的病史和体格检查完全可以做出诊断，根本无需任何辅助检查。诊断性检查-头颅CT•头颅CT平扫可以诊断出大多数因病理性原因引起的头痛。•增强CT扫描也可以发现肿瘤和血管畸形。•CT扫描在诊断骨性疾病、急性头颅损伤后变化和急性蛛网膜下腔出血方面优于MRI。诊断性检查-头颅CT•CT平扫容易漏诊的头痛病因–血管性疾病•囊状动脉瘤•动静脉畸形(特别是位于后颅窝)•蛛网膜下腔出血•颈或椎动脉夹层动脉瘤•梗死•颅内静脉窦血栓形成•血管炎(脑白质异常)•硬膜下或硬膜外血肿•CT平扫容易漏诊的头痛病因–肿瘤性疾病•肿瘤(特别是位于后颅窝)•脑膜癌病•垂体肿瘤或出血–颅颈接合部病变•Chiari畸形•枕骨大孔脑膜瘤–感染性疾病•鼻窦炎•脑膜脑炎•脑炎或脑脓肿诊断性检查-头颅CT诊断性检查-头颅MRI•头痛的诊断中，MRI优于CT•常规MRI检查–可以发现诸如鼻窦、脑垂体、后颅窝、颅内静脉窦(如上矢状窦血栓形成)、颅颈接合部病变(如Chiari畸形)等处的病变。此外，MRI检查还可以发现CT扫描不能发现的颅内动脉瘤、颈动脉夹层动脉瘤、脑白质异常、先天性畸形和梗死及颅内肿瘤的证据。•CTA、MRA及MRV–在诊断颅内动脉瘤、动静脉畸形、夹层动脉瘤和静脉血栓形成方面，螺旋CT扫描和MRA及MRV几乎可以和传统的脑血管造影相媲美。头痛行神经影像学检查的指征•头痛的特点和时间性方面–首发的或最严重的头痛–频率和严重程度进行性发展的亚急性头痛–进行性或新发顽固性天天头痛–慢性天天头痛–总在同侧的头痛–对治疗无效的头痛•头痛的流行病学方面–癌症或HIV阳性患者新发头痛–年龄50岁以后新发头痛–伴有癫痫发作的头痛•伴发症状和体征方面–伴有诸如发热、颈项强查、恶心和呕吐等症状和体征的头痛–伴局灶神经系统症状和体征头痛(除外偏头痛先兆)–伴视盘水肿、认知障碍或人格异常的头痛对于神经系统自检查正常的头痛患者，其CT和MRI检查的阳性检出率约为2%。诊断性检查-血液检查诊断性检查-腰穿是否符合POUNDING标准或影响工作？是新发还是慢性头痛？偏头痛可能性大头CT平扫、如CT阴性建议行腰穿排除SAH是否为突发头痛？（雷击样）慢性新发是是是否符合原发性头痛症状？偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛可能建议行腰穿排除脑膜炎是否有感染征象是否否是否属于慢性疾病的头痛症状？（如颈椎病、抑郁症等）治疗原发病激素治疗并准备颞动脉活检是否有下颌功能紊乱或头皮压痛？否否是是考虑物质成瘾或撤退导致的头痛综合征根据病史及接触史诊断清晨头痛考虑由其他疾病引起或新发的原发性头痛否否否是是头痛的诊断思路病例1•门诊患者，李先生，34岁，主诉：间断性的头痛十年•你的诊断思路是怎样的？需要考虑哪些鉴别诊断？诊断思路•头痛是最常见的主诉之一。只有不到1%的头痛患者存在生命危险。•对于头痛患者，应该尽早排除危及生命的疾病，给予及时的安慰和对症处理。诊断思路•最重要的一个问题？–该头痛是新发的还是慢性的？