外科学(骨科总论)

骨折概论与临床GeneralKnowledgeoftheFracture骨折是平、战时很常见的损伤，俗话说：腿断了，胳膊断了，腰断了等。我们祖国传统医学对治疗骨折有其独到的方法和丰富经验。我们要很好地掌握常见骨折的诊断和治疗，更好地为部队和人民群众服务。本课重点：骨折的定义，成因和分类骨折的诊断骨折的并发症各种骨折的治疗原则第一节骨折的定义,成因,分类及骨折段的移位定义：骨结构的连续性完全或部分断裂。（骨与骨小樑）注意没有移位或畸形的骨折部分骨折在1~2周后骨折端骨质吸收才能发现。注意儿童与老年人的骨折一．骨折的成因：1.直接暴力与粉碎骨折、开放性骨折、软组织损伤的关系2.间接暴力与斜行骨折，螺旋形骨折，闭合性骨折，压缩性骨折的关系3.肌肉牵拉与撕脱骨折的关系4.积累劳损与疲劳骨折的关系5.骨骼疾病与病理骨折的关系二．分类分类的目的是指导治疗原则、方便资料统计分析、流行病学分析等。每一种分类都有其优缺点。1.根据骨折是否与外界相通:A.闭合骨折B.开放性骨折:Ø软组织损伤重易感染Ø特殊部位如耻骨骨折引起膀胱或尿道破裂2.根据骨折的程度及形态可分为A.不全骨折:裂缝骨折青枝骨折骨膜下骨折B.完全骨折:横形骨折压缩性骨折骨骺分离凹陷骨折嵌入骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折3.根据骨折本身的易变状态可分为(1)稳定性骨折(2)不稳定性骨折4.根据骨折部位可分为(1)长管状骨应分为上1/3,中1/3,下1/3(2)其他部位骨折按局部解剖名称诊断5.按骨折前骨骼组织是否正常可分为(1)病理骨折(2)外伤性骨折更加专业的骨折分类AO骨折分类各部位的骨折分类，比如：股骨粗隆间骨折的Evans分类、股骨颈骨折的Garden分类等。三.骨折段的移位1.移位发生的原因(1)暴力大小，作用方向及性质(2)肢体远端重量(3)肌肉牵拉力，疼痛肌肉收缩力(4)搬运及治疗不当2.临床上常见骨折段五种不同移位(1)成角(2)侧方(3)短缩(4)分离(5)旋转第二节骨折的诊断Diagnosisoffracture一.病史采集确切的病史对指导检查，决定诊断和处理都是十分重要的。分析受伤机制:l固定的形成l外力的性质l外力的大小l不应忽视其他器官和组织合并伤二.临床表现1.全身表现：休克体温血常规2.局部表现，分两方面：(1)骨折专有体征有三：畸形；反常活动；骨擦音或骨擦感。(2)其他表现有三：疼痛；肿胀淤斑；功能障碍。三.辅助检查1.X线检查：是确定骨折的重要依据；确定骨折的类型，移位方向，部位；应包括正侧位片和上，下至少包括一个关节，必要时加照斜位，轴位，健侧对比。2.CT检查:：条件允许，病情允许必要时可行CT检查，如头颅骨折，脊柱骨折，骨盆骨折，髋臼骨折等。3.MR检查:：常用于颅脑，脊髓损伤并骨折时。骨折诊断时需要注意的几个问题1、不要漏诊。注意高暴力伤导致的多处骨折，常因为高度集中在主要骨折而漏诊。2、对老人和小孩骨折须特别谨慎。3、有些骨折产生的并发症比骨折本身要严重得多。4、在有怀疑有骨折时要及时固定和制动，以免导致“小”骨折变“大”骨折，没有移位的骨折变成移位骨折、稳定骨折变成不稳定骨折，增加病人的痛苦和负担，增加发生医疗纠纷的机会。第三节骨折的并发症Complicationsofthefracture骨折的并发症很多，一些并发症比骨折本身还要严重，甚至导致患者死亡。因此要重视骨折并发症的预防和早期发现早期治疗。一.早期并发症1.休克2.感染3.内脏损伤4.血管损伤5.筋膜间隙综合征6.脊髓损伤7.周围神经损伤8.脂肪栓塞二.晚期并发症1.坠积性肺炎2.褥疮3.损伤性骨化4.尿路结石或感染5.创伤性关节炎6.关节僵硬7.缺血性骨坏死8.缺血性肌挛缩9.创伤性痴呆(创伤性精神病)第四节骨折的愈合FractureRepair一.骨折愈合过程分三个阶段,是连续的1.血肿机化演进期2周2.原始骨痂形成期2-4周3.骨痂改建塑形期边生长边排列以适应骨力学需要，一般需要1年以上。二.骨折愈合标准1.局部:无压痛无叩痛;无反常活动.2.X线X线显示3.功能上肢下肢运动观察2周几个概念A.延迟连接超过骨折愈合时间加强固定,不愈合愈合B.不连接手术,植骨,固定愈合C.畸形连接骨折在非功能位上的愈合第五节影响骨折愈合的因素1.全身年龄,体质2.骨折类型3.骨折端血运4.软组织损伤程度5.感染因素6.软组织嵌入7.骨质缺损8.医源性因素(复位不当、手术、过度牵引、固定不确实、功能练习不正确不及时、开放骨折摘除骨折片过多)第六节骨折的治疗TreatmentofFracture总的原则：保命保肢保功能一.骨折的急救通畅呼吸道1.救命第一抗休克注意合并伤2.止血,包扎,创口.3.妥善固定目的4.迅速运输,注意休克纠正,大出血已止住方可转运.二.骨折的治疗A.复位B.固定C.功能锻炼D.内外用药在治疗过程中贯彻以下四个观点:动静结合筋骨并举内外兼治医患合作复位标准功能复位解剖复位三.骨折的复位与固定(一)骨折复位方法有三类1.闭合手法复位2.牵引复位:A.一次牵引.B.持续牵引3.切开复位(二)手法复位与外固定四肢骨折,闭合骨折指征开放骨折,伤口小,污染轻,清创后陈旧骨折手法骨折复位石膏固定外固定有三种小夹板外固定架(三)切开复位与内固定指征:l手法复位失败者l关节内骨折复位后对位不好l开放骨折污染轻,时间短,6小时内l合并大血管神经损伤者l陈旧性骨折或畸形连接l多发性骨折,多肢体或多段骨折(四)手法复位与内固定指征:利用手法复位可达到复位的而且需要坚强内固定的骨折.如:股骨颈骨折,粗隆间骨折,髁部骨折.C臂X光机的使用.(五)切开复位与外固定是既少破坏血运,而又达到固定目的,减少并发症发生.如骨干骨折切开复位加压外固定架等.(六)切开复位内,外固定联合应用四、功能锻炼1、主动功能锻炼2、被动功能锻炼第七节开放性骨折处理原则开放性骨折易感染是本节特点与重点开放性骨折分三度一度:皮肤被自内向外的骨折端刺破二度:皮肤被割裂或压碎,皮下组织中度损伤三度:广泛皮肤软组织,严重损伤常合并血管神经损伤。处理：伤后6-8小时A.污染轻B.污染重伤后8-12小时A.污染轻B.污染重伤后１２－２４小时除头面部以外不再行清创术，清除异物，包扎覆盖伤口，换药，牵引，抗感染，七天后再行清创术。延期缝合二期缝合战伤开放骨折1、取出异物，扩创引柒，止血。2、骨折复位，外固定，后送抗感染。抗感染3、后方治疗：清创延期缝合植皮小结本次课重点1、骨折的分类2、骨折的诊断3、骨折的治疗原则4、影响骨折愈合的因素5、骨折的并发症6、开放性骨折的分类与处理原则骨科实习要点实习前将骨科总论复习一遍主动学习，主动思考，善于总结不懂就问从基础学起要有一定的力学基础要有一定的空间思维能力要有严格的无菌操作原则要有一个好的身体素质祝同学们学习进步，实习顺利。欢迎同学们加入到骨科医师队伍中来。谢谢！上肢骨折FracturesofUpperExtremity强调上肢骨折的不同特点，上肢功能特点，灵活性。第一节锁骨骨折FracturesofClavicle（一）解剖概要：“S”弯曲、胸锁关节、肩锁关节、肌肉、锁骨下重要组织、血管、神经（二）病因与分类：间接暴力、多发生于中1/3、典型骨折变位的因素（三）临床表现与诊断：1、外伤史2、局部疼痛、肿胀3、骨擦音、骨擦感4、合并伤、臂丛神经伤、锁骨下动脉损伤、气胸5、X线检查，数字减影，肌电图（四）治疗：1、幼儿青技骨折：三角巾悬吊伤肢3周2、成人：手法复位+“8”字石膏绷带固定4周3、手术：有合并伤者第二节肱骨外科颈骨折FracturesofSurgicalNeckofHumerus（一）解剖特点与定义，解剖颈下2~3CM处（二）骨折诊断与分类治疗1、外伤史2、局部严重肿胀3、X线照片裂纹骨折超肩小夹板固定或4、分类外展型贴胸石膏固定四周内收型：外展架固定第三节肱骨干骨折FracturesoftheshaftofHumerus（一）解剖概要：一条动脉、三条神经、四块肌肉（二）骨折的移位与分类三角肌止点以上上1/3三角肌止点以下中1/3：分离移位，桡神经损伤下1/3：螺旋形，斜形（三）诊断：外伤史、肿胀、畸形、异常活动、骨擦伤、X线照片（四）治疗：小夹板1、手法复位+外固定石膏外展架开放骨折2、手术切开复位特征桡神经伤、血管伤骨不连接第四节肱骨髁上骨折FracturesoftheSupracondylarofHumerus一个三角、两个窝、两个角、二条血管、三条神经（一）解剖概要：（二）诊断与分型（伸展型）：1.外伤史2.典型体征：肘半屈曲位、肘后三角关系无改变、查桡动脉、手温度、感觉、运动发现并发症2.X线照片伸展型尺偏型桡偏型分类屈曲型尺偏型桡偏型粉碎型(三).治疗：①手法复位+外固定（小夹板或石膏托）②持续骨牵引+复位+外固定，适宜于严重肿胀者③手术切开复位内固定合并血管神经损伤者手法复位不能达到满意开放性骨折陈旧骨折畸形愈合者第五节尺桡骨骨折FracturesoftheShaftofUlnaandRadius（一）解剖概要：一张膜、两根骨、两个关节1、当间接暴力沿桡骨的纵轴向近端传导时，可经骨间膜纤维传至尺骨以致发生两骨骨干不在同一平面的双骨折。2、骨折时由于旋转原因，骨折易发生两骨干交叉移位，在治疗时要充分认识到这一关系，将两骨干分开，防止交叉连接而影响日后功能。3、双骨折或单骨折，骨折重叠高度重视上尺桡关节分离或下展桡关节分离，治疗时要兼顾。（二）病因与分类直接暴力：直接打击伤间接暴力：传达暴力沿骨间膜传导扭转暴力：肌肉牵拉旋转移位（三）临床表现和诊断诊断不难，具备一般骨折的体征，要防止遗漏远位的骨折及上、下尺桡关节脱位，X线照片要移大包括上、下尺桡关节。（四）治疗：1、手法复位+小夹板或石膏外固定，8周手法复位要点：纠正旋转、分骨捺正、纠正成角、星期活动、恢复灵活性2、手术治疗①要点：A、尺桡骨干骨折要分别切开，不能利用一个切口B、一般情况下桡骨用接骨板固定，尺骨用髓内针固定C、术后仍需用石膏固定加强②指征：A、闭合复位与外固定失败者（软组织嵌入）B、陈旧性骨折畸形愈合C、骨不连接3、并发症及处理桡骨小头切除术上尺桡关节陈旧脱位桡骨小头骨折桡骨颈骨折陈旧性桡骨小头脱位Monteggia’sFracture尺骨小头切除术下尺桡关节陈旧脱位Galeazzi’sFracture第六节桡骨远端骨折Fracturesofthedistalendofradius（一）解剖概要：两个关节，两个角度（二）概念与分类：是指发生在桡骨下端3CM以内的骨折，多见于成人和老年人，20岁以前的桡骨下端骨骺分离成为幼年性型的伸直型右屈曲型骨折。分类：伸直型（Colles’fracture）屈曲型(Smithfracture)伸直型：1、定义：桡骨远折端向桡侧、背侧移位2、发生机制：传达骨力3、症状与诊断典型的外伤史典型的畸形、餐叉样、枪刺样X线照片、典型的骨折移位治疗手法复位外固定，小夹板、石膏托陈旧骨折畸形连接，截骨、植骨手术治疗尺骨小头切除术，旋转严重受限者