4--地中海贫血的产前筛查与诊断

地中海贫血的产前筛查与诊断南方医科大学南方医院妇产科产前诊断中心李莉艳主要内容地中海贫血概述地中海贫血的临床表现地中海贫血的表型特征地中海贫血的筛查策略与结果分析地中海贫血的基因诊断与产前诊断地中海贫血的遗传咨询举例地中海贫血(地贫)是珠蛋白基因缺陷导致的遗传性溶血性贫血病，是一组常染色体隐性遗传病。概述按珠蛋白肽链缺陷不同：地贫可分为α、β、δ、δβ和γδβ等不同类型，其中α和β地贫是最重要的类型。按临床表现不同：α地贫分为静止型、轻型(标准型)、中间型-血红蛋白H病(HbH)和重型-血红蛋白巴氏(HbBart’s)水肿胎；β地贫分为轻型、中间型及重型。地中海贫血是全球最大的单基因遗传病之一中国南方不同高发地区人群携带率1~23%全球血红蛋白病人群负荷WHO地区人口(百万)出生(百万)纯合子出生(千)非洲65030.0230美洲73017.55.0亚洲315084.0120.0欧洲78011.01.6大洋洲300.50.2合计5340143.0356.8中国南方α和β地贫的人群携带率省份总人口（万）出生人口（万）纯合子出生（千）广西46027112.7云南4596566.24广东104321084.51贵州3475481.67江西4457580.85四川8042740.75湖南6570800.60海南867120.47福建3689400.31台湾2336190.29重庆2885260.19合计5195159228.58排序出生缺陷分析例数发生频率(/万)1先天性心脏病26019.662重型地贫20815.733多指20015.124肢体短缩1118.395唇裂/腭裂1098.24广州市主要出生缺陷的发生率(1998-2001)血红蛋白的结构F正常2岁~成人Hb的组成和比例HbA（22）96%~98%HbA2（22）2.5%~3.5%HbF(22)3%临床特点：RBC参数MCV↓MCH↓细胞形态学变化Hb电泳分析HbA2↓（α）或↑（β）HbBart’sHbH（α）α地中海贫血——由基因的缺失或点突变引起。β地中海贫血——由基因的点突变或缺失所致。临床类型类型症状正常人静止型+地贫杂合子无症状MCV85fl轻型（标准型）0地贫杂合子轻度贫血MCV82flHbA2正常或↓+地贫纯合子血红蛋白H病0地贫和+地贫双重杂合子溶血性贫血HbH↑HbBart’s胎儿水肿综合征0地贫纯合子胎儿水肿HbBart’s↑α地中海贫血临床分类β地中海贫血临床分类临床类型基因表达临床表现重型地贫链几乎不能合成，链合成相对增加HbA2↑HbF↑地中海贫血面容溶血性贫血（需输血）轻型地贫能合成适量的链MCV82flHbA2正常或↑贫血不明显或轻度贫血中间型地贫链部分合成HbA2↑HbF↑介于重型和轻型之间（不依赖输血）遗传性胎儿血红蛋白持续增多症链和链合成受抑制链合成明显增加HbF↑成人HbF持续增加，无症状地贫诊断的常用实验室技术筛查水平：►血常规：灵敏度高、特异性低；►红细胞脆性：主观性大，已逐渐被淘汰；►血红蛋白电泳：对β地贫特异度高于α地贫。诊断水平：►基因检测：是地贫的确认方法，方法多种最常用：α地贫：Gap-PCR；β地贫：PCR-RDB。地贫初筛MCV82fl，初筛阳性；HbA22.5%，考虑为α地贫携带；HbA23.5%，则为β地贫携带或αβ复合地贫携带静止型地贫：MCV、HbA2、HbF均可正常。警惕漏诊！HbA23.5%，约5~10%β地贫合并α地贫需排除缺铁性贫血。例：β地贫合并严重缺铁性贫血，HbA2也可3.5%地贫表型筛查策略指标灵敏度特异度诊断符合率MCV96.8175.0091.33MCH96.6272.9990.68HbA285.2372.4182.00南方医院产前诊断中心筛查指标总结李莉艳,李强,宋兰林等.MCV、MCH和HbA2检测用于地中海贫血筛查中的价值.中华妇产科杂志.2012,47(2):96-100.MCV、MCH灵敏度均较高，但特异度却均较低，表明这两项检测指标在地贫筛查中漏诊率相对较低，却极容易导致误诊。---排除缺铁性贫血单独将HbA2作为地贫筛查指标，在地贫筛查中的灵敏度和特异度都较MCV和MCH为低。---建议作为血常规辅助筛查手段南方医院产前诊断中心筛查指标总结注意！！！因β地贫表型常会掩盖α地贫表型，HbA23.5%的样本，最好同时进行α和β地贫的基因检测！避免漏诊αβ复合型地贫携带者。α地贫，尤其静止型α地贫的血常规和学会蛋白电泳表型往往无特殊改变，一方确诊为α地贫基因携带者的夫妇，另一方常规进行α地贫基因诊断。地贫的分子遗传学基础地贫以缺失为主，少数为点突变广东省人群各种突变类型的发生率地贫的分子遗传学基础地贫以点突变为主，少数为缺失广东省人群各突变类型的发生率地贫的基因诊断缺失型地贫：跨越断裂点的PCR(Gap-PCR)缺失型地贫检测电泳图非缺失型地贫检测：反向点杂交(RDB)非缺失型地贫RDB检测结果地贫的基因诊断地贫的基因诊断反向点杂交(RDB)地贫RDB检测结果HbF增高者，考虑缺失型β地贫，常见两种突变类型：HPFH、。检测手段：Gap-PCR（缺口PCR）。上述手段检测出的基因型已包括中国人群95%左右的α和地贫类型，对于罕见突变类型，可通过测序等手段进行进一步诊断。产前诊断——预防地贫发生的最后屏障指征：高风险家庭知情同意、自主选择在遗传咨询的基础上行产前诊断，需告知：夫妇疾病的诊断，胎儿患病风险率，疾病的严重程度、危害性、治疗方法，预后及选择性终止妊娠等介绍产前诊断的必要性、局限性、实施程序、成功率、介入性穿刺的危害和风险、实验室检查的准确性、局限性及费用等。超声产前诊断HbBart’s水肿胎•最早孕11~12周进行•胎儿心/胸比值增大•胎盘增厚、胸腹水、心包积液、肝脏肿大、皮下水肿•胎儿水肿的病因非常复杂•HbBart’s水肿胎最终确诊以分子诊断为准介入性产前基因诊断是目前的主要手段方法取样孕周流产率绒毛取样术10~140.5%羊膜腔穿刺术16~330.1%脐血穿刺术33~0.5%原则：越早越好，尽量避免母源性污染产前诊断术前注意事项综合评估孕期情况，避免二次穿刺胎儿染色体病患病风险是否需HLA配型是否合并其他遗传病TORCH其他必须明确夫妻双方地贫基因型后再行产前诊断严格遵守穿刺禁忌证，减少流产风险南方医院地贫产前诊断情况地贫携带者筛查及产前诊断流程被检对象（婚前或孕期）血液学分析（MCV，HbA2变化）排除地贫地贫携带者遗传咨询，配偶检查血液学分析（MCVHbA2变化）地贫携带者排除地贫遗传咨询双亲基因分析胎儿产前诊断例1某夫妇，有重型β地贫患儿生育史，经基因诊断，患儿基因型为41-42/41-42。夫妇一方基因型为41-42/N，另一方常见点突变检测未见异常。患者的疑惑：孩子发生了突变？or孩子不是我的？分析首先考虑另一方为缺失型β地贫基因携带者，行血常规和血红蛋白电泳检测，血常规筛查阳性，同时伴HbF明显增高者，应行HPFH和δβ地贫基因检测。经查，该家系中患儿基因型为41-42/δβ例2某夫妇，重型β地贫患儿生育史，对患儿进行基因诊断，患儿基因型为654/N。夫妇一方基因型为654/N，另一方常见点突变检测未见异常。分析首先考虑另一方为罕见β地贫基因携带者，行血常规和血红蛋白电泳筛查，筛查结果为阳性。经β珠蛋白基因测序分析，确诊为βCD37/βN。例3某夫妇，重型β地贫患儿生育史，对患儿进行基因诊断，患儿基因型为654/N。夫妇一方基因型为654/N，另一方常见点突变检测未见异常。分析首先考虑另一方为罕见β地贫基因携带者，行血常规和血红蛋白电泳检测，血常规筛查阴性，血红蛋白电泳筛查阴性。β珠蛋白基因测序阴性，考虑为β地贫显性遗传。例4某夫妇，重型β地贫患儿生育史，对患儿进行基因诊断，患儿基因型为CD17/CD17。女方基因型为CD17/N，男方常见点突变检测未见异常。分析首先考虑男方为缺失型β地贫基因携带者，行血常规和血红蛋白电泳检测，血常规和血红蛋白电泳筛查均为阴性。HPFH和δβ基因缺失检测，结果为阴性。多方检测结果均为阴性，STR分析发现非生物学意义父亲。例5某夫妇，3次水肿胎患儿生育史，夫妇双方行α地贫基因诊断，一方为--SEA/αα，另一方未见异常。分析此类家系因水肿胎死亡，无先证者。我们首先考虑另一方为罕见α地贫基因缺失携带者，行血常规和血红蛋白电泳检测，筛查结果均为阳性。经诊断，另一方为--THAI/αα。南方医院产前诊断中心206例地贫基因产前诊断结果总结地贫病源分布地域：两广地区、湖南、湖北、江西、贵州和四川七个省份的病例数约占总病例的97.1%；同时浙江2例，福建、江苏、云南各1例，黑龙江家系1例。总结1：由于人口的交往、迁徙和融合，地贫的发病地域越来越广泛。---地贫筛查时要谨慎漏诊！提示1：李莉艳,钟梅,陈翠华等.206例地中海贫血家系产前基因诊断结果的分析.中华围产医学杂志.2012,15(1):5-9.南方医院产前诊断中心206例地贫基因产前诊断结果总结α地贫家系的基因突变类型包括了中国人群中常见的3种缺失突变(--SEA/、-α3.7/和-α4.2/)及2种点突变(αCSα/和αQSα/)。--SEA/突变所占比例最大，占76.9%，其余突变类型分别为：-α3.7/占9.6%、αCSα/占5.8%、-α4.2/和αQSα/各占3.85%。总结2：β地贫产前诊断家系的基因突变类型有CD41-42、IVS-Ⅱ-654、CD17、-28、CD71-72、CD26、CD27-28、-29、CD43、、-28、CD54-58(-TATGGGCAACCCT)和CD39(C→T)。CD41-42突变占40.3%，IVS-Ⅱ-654占29.2%，CD17占15.3%，-28占5.6%，其余9种突变共占9.6%，其中包括4例目前市面中试剂盒无法检出的突变类型。南方医院产前诊断中心206例地贫基因产前诊断结果总结总结2：目前市场上提供的地贫基因诊断试剂盒已覆盖95%以上的临床需求，针对地贫筛查阳性表型，尤其Hb电泳结果提示可疑β地贫携带者的个体，在常规试剂盒检测结果为阴性时，应根据表型进行DNA序列测定，尤其在产前筛查中是十分必要的。南方医院产前诊断中心206例地贫基因产前诊断结果总结提示2：另外我们还发现1例因超声软指标发现胎儿脐膨出，同时加做了羊水培养染色体核型分析的β地贫产前诊断病例。该病例的地贫产前诊断结果为杂合子，但染色体核型分析结果发现胎儿为13三体患儿。南方医院产前诊断中心206例地贫基因产前诊断结果总结总结3：在对有地贫产前诊断指征的家系进行产前遗传咨询时，同时也要高度重视其他遗传病的产前诊断指征，避免造成地贫以外遗传性疾病的漏诊。提示3：