肠内肠外营养支持

肠内外营养支持湖州市第三人民医院秦理1是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。包括肠内营养（enteralnutrition，EN）和肠外营养（parenteralnutrition，PN）“外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。”----------Dr.JamesStevens现已从外科治疗领域扩展到内科、老年精神科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。2肠内与肠外营养支持PN与EN的营养成份及时补充优于事后纠正3营养风险评分NRS-2002简易营养状态评定───────────────────────────参数轻度不良中度不良重度不良───────────────────────────体重测定(下降)10%-20%20%-40%40%中上臂肌围80%60%-80%60%三头肌皮褶厚度80%60%-80%60%白蛋白(g/L)30-3520-3020运铁蛋白(g/L)1.501.00-1.501.00肌酐身高指数80%60%-80%60%总淋巴细胞数1200800-1200800迟发超敏反应硬结5mm无反应无反应───────────────────────────标准90%标准80%标准70%标准60%标准男性25.3cm22.8cm20.2cm17.7cm15.2cm女性23.2cm20.9cm18.6cm16.2cm13.9cm程度轻度中度重度成人中上臂肌肉围周长值流程病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？肠外营养无是否否是有否经口进食(能摄入80％以上的营养)消化吸收功能？预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的摄入？高热卡配方标准配方是是是否否8肠内营养（enteralnutrition，EN）是指经胃肠道用经口喂养（oralfeeding）或管饲（tubefeeding）的方法来提供代谢需要的营养基质（substance）及其他各种营养素的营养支持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。9凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；营养不良或可能出现营养不良的危重病人；不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。适应症：10肠内营养的优点：营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加。营养代谢耗能低于肠外营养EN/PN=1/1.2所需技术、设备、使用和管理费用低于肠外营养肠内营养的价格效益比高于肠外营养基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。肠内营养输注方式11肠内营养输注方式12肠内营养输注方式13肠内营养输注方法比较优点缺点适应证分次推注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴注操作简单，患者有较多的活动空间胃肠道并发症仍较多适用于鼻饲喂养的患者连续输注胃肠道并发症最少，营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的患者（最佳）14肠内营养的注意事项•输注营养液时，病人应取半卧位。•逐渐增加营养液的浓度和给予速度•在病人开始接受EN、肠内营养液渗透压较高以及肠内输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为1/2或1/4，并以缓慢的速度输注(如25ml/h)。6～24h后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至100ml/h。容量开始可为300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。•肠内营养液的温度以37℃左右较为适宜。•要严格按无菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。15肠内营养配方选择根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。16肠内营养的制剂选择配方主要营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人18肠内营养制剂非要素制剂（non-elementaldiet）要素制剂（elementaldiet）组件制剂（modulediet）特殊需要制剂等均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。非要素制剂非要素制剂（多聚体膳，polymericformulas）：以整蛋白或蛋白游离物为氮源，具有渗透压接近等渗、口感好、使用方便，病人易耐受等优点，即适于经口喂养，也可管饲。包括：匀浆制剂，混合奶，以整蛋白为氮源的非要素制剂。19匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎器捣碎并混合制成的流质状态的营养液，需经肠道消化后才能被吸收利用，且残渣多，具有营养素丰富而适当，粘稠度适宜，便于通过喂养管输入体内的特点。20非要素制剂---匀浆制剂（匀浆膳,homogenizeddiet）非要素制剂---混合奶（mixedmilk）以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体饮食，配制简便，价格低廉，适合于基层医院应用。混合奶对胃肠道的刺激小于匀浆膳，但营养素不及匀浆制剂全面。21•原料：鲜牛奶600ml，浓米汤350ml，鸡蛋2个，白糖50g，植物油10g，盐3g。•配制方法:①鸡蛋，白糖、盐、油，用筷子搅匀；②将鲜牛奶和米汤混合，煮沸；③将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤中，边倒边用筷子搅拌，在煮沸即成。•营养含量：1000ml混合奶中含蛋白质40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量1000kcal22非要素制剂---混和奶举例以整蛋白为氮源的非要素制剂（intactprotein-basednon-elementaldiet）•含牛奶配方氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白，蛋白质的生物学价值高，口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。•不含乳糖配方氮源为可溶性酪蛋白、大豆分离蛋白、鸡蛋清固体。适用于乳糖不耐受的病人，如Ensure（安素）等.•含膳食纤维配方包括添加蔬菜、水果的匀浆奶和添加大豆多糖纤维的非要素制剂，应使用口径较大的喂养管。适用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘、腹泻的病人。2324定义:要素膳是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化或稍需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。常用的要素制剂安素（Ensure）、青岛复方营养要素、活力康、能全素（Nutrison）、能全力（NutrisonFibre）、VivonexSTD、VivonexTEN、VivonexHN,Elental（爱伦多）、Pepti-2000Variant（百普素）等。要素制剂--要素膳(ElementalDiets)25要素膳配方系以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为依据，采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微量营养素配制而成。氮源：可从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和鱼蛋白等水解得到，也可是结晶氨基酸。碳水化合物：为淀粉及其水解物形式的多聚体、低聚体或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。脂肪：来源于植物油和鱼油等。维生素和矿物质：各种要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性维生素、微量元素和矿物质。当每天摄入热量达到1500～2000kcal时，基本可获得每日推荐量的维生素和矿物质。要素制剂--要素膳组成26要素制剂--要素膳理化特性化学成分明确，含量精确；无需消化即可吸收、无渣；性状为粉剂或液态，易溶解；标准热量为4．182kJ(1kcal)／m1；适口性差，不适宜口服。27营养不良，长期慢性消耗性疾病或严重分解代谢患者；消化功能不良。即使失却消化功能，但只要有部分吸收功能即可应用；炎性肠道疾病消化道瘘：胃、十二指肠、小肠或结肠瘘，可视瘘位置高低，在其近端或远端提供要素膳；急、慢性胰腺炎；要素制剂--要素膳临床应用要素制剂--要素膳临床应用•短肠综合征；•创伤及围手术期患者，如严重灼伤、多发性创伤和胃肠道手术前的肠道准备及手术后支持；•脏器代谢功能障碍，如肝功能衰竭和肾功能衰竭患者；•特殊氨基酸代谢异常，如先天性苯丙酮尿症患者。2829要素制剂--应注意的问题：根据病情选择适合类型的要素制剂；一般从低浓度、小剂量开始，逐渐增加，应以不引起腹胀、腹泻等胃肠反应为原则；一切用具，须经高压消毒后方可使用；须定期观察；要素制剂中不应有难溶的块状物;又称营养素组件（nutrientmodule），标准配方（modular），或不完全膳食，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。可用组件制剂对完全膳食进行补充和强化，以弥补完全膳食在满足个体需求和灵活性方面的不足。也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配方（modularformula），满足病人的特殊营养需要。常用的：蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件。30组件制剂（modulediet）特殊需要制剂（dietformulainspecificconditions）指用于特殊情况下既达到营养支持的目的，又有治疗作用的EN制剂。31特殊需要制剂特殊需要制剂肝功能衰竭用制剂：（促进肝脏功能的恢复与肝组织的再生，防止肝性脑病的发生）常用者有Hepatic-Aid和TravasorbHepatic，氮源为14种氨基酸，其中属于支链氨基酸（branchchainaminoacid，BCAA）的亮氨酸（leucine）、异亮氨酸（isoleucine）和缬氨酸（valine）含量较高，而芳香族氨基酸（aromaticaminoacid，AAA）及蛋氨酸（methionine）（假性神经递质）的含量较低。32特殊需要制剂肾功能衰竭用制剂：氮源为8种必需氨基酸及组氨酸，配以可提供75%能量的糖类。重新利用体内分解的尿素氮来合成非必需氨基酸，这样既可降低血液尿素氮水平，缓解尿毒症症状，又可合成蛋白质。创伤用制剂：蛋白质、能量密度及支链氨基酸的含量均较一般要素制剂高。33EN的常见并发症及处理•在EN支持早期应密切注意•胃肠功能状态,出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止,防止误吸等并发症。•持续滴注营养液,从等渗型营养液、30ml/h开始,逐渐增加量与浓度。•并发症：•胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200则维持原速度，如≤100，可增加输注速度，如≥200ml则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，保证定期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅；•腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受；•误吸：极为严重，重在预防！•其他：管路堵塞腹泻预防及处理•浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快•在配制、使用过程中，无菌操作，现配现用•推荐使用含纤维素的肠内营养•避免使用引起腹