房颤患者合并冠心病的抗栓治疗

1房颤患者合并冠心病的抗栓治疗2直接凝血酶抑制剂达比加群达比加群为直接凝血酶抑制剂（DTI）,以浓度依赖的方式特异性阻断凝血酶(游离型或血栓结合型)活性而发挥强效抗血栓作用。适应证：预防存在以下一个或多个危险因素的成人非瓣膜性房颤患者的卒中和全身性栓塞（SEE）：•先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞•左心室射血分数＜40%•伴有症状的心力衰竭，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级≥2级•年龄≥75岁•年龄≥65岁，且伴有以下任一疾病：糖尿病、冠心病或高血压3房颤合并冠心病抗凝治疗与抗血小板治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗指南推荐RE-DUALPCI研究简介总结4房颤合并冠心病患者的流行病学数据PublicationResultZoni-BerissoM,etal.ClinEpidemiol.2014;16:213-220房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%AkaoM,etal.JCardiol.2013;61:260-266房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和6.4%ChiangCE,etal.CircArrhythmElectrophysiol.2012;5:632-639阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%LopesRD,etal.Heart.2008;94:867-973STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%RathoreSS,etal.Circulation.2000;101(9):969-974急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%临床上，房颤与冠心病存在紧密的相关性555在4年的随访过程中，房颤患者的的主要复合终点（包括全因死亡率、心肌梗塞、卒中和出血）风险均明显高于非房颤患者房颤对冠心病患者的预后造成严重不良影响房颤患者非房颤患者PilgrimT,KalesanB,ZanchinT,etal.EuroIntervention.2013;8(9):1061-71.6‏中国房颤伴冠心病患者抗栓治疗现状GaoF,etal.CircJ.2010;74:701-70822.857.120.1三联抗栓治疗双联抗血小板华法林+抗血小板单药4795.592.8020406080100持续服用至12个月的患者比例（%）三联抗栓治疗(64/142)双联抗血小板(340/355)华法林+抗血小板单药(116/125)2005年1月至2008年8月在北京安贞医院接受PCI置入DES的房颤患者622例，分析患者出院时使用抗栓药物的情况以及12个月时的患者依从性。7房颤合并冠心病抗凝治疗与抗血小板治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗指南推荐RE-DUALPCI研究简介总结8血栓形成与抗栓治疗高流速白血栓“动脉血栓”低流速红血栓“静脉血栓”ACS冠脉血栓AF心房血栓抗血小板+抗凝抗凝9抗凝与抗血小板治疗的靶点抗凝治疗抗血小板治疗氯吡咯雷替格瑞洛普拉格雷GPⅡb/Ⅲa抑制剂间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠普通肝素低分子肝素AT直接凝血酶抑制剂达比加群组织因子血浆凝血级联反应促凝血酶原促凝血酶Xa凝血酶Ⅱa纤维蛋白原纤维蛋白胶原阿司匹林血栓素A2ADPGPⅡb/Ⅲa构象激活血小板聚集血栓直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班依度沙班AT华法林II,VII,IX,X10心梗患者*中，华法林单药或联合ASA较ASA单药显著降低血栓栓塞事件风险HurlenM,etal.Warfarin,aspirin,orbothaftermyocardialinfarction.NEnglJMed.2002;347:969–74.多中心、随机试验共纳入3630例心肌梗死后患者，随机分组，1216例接受华法林单药（目标INR2.8-4.2），1206例接受阿司匹林（160mg）治疗，1208例接受阿司匹林（75mg）联合华法林治疗（目标INR2.0-2.5），评价三种方案二级预防的疗效和安全性。(241/1206)(203/1216)2016.7150510152025阿司匹林单药华法林单药阿司匹林+华法林主要终点事件*发生率（%）(181/1208)*主要终点为由死亡、非致命性梗死复发和血栓栓塞性脑卒中组成的复合终点。19%P=0.0329%P=0.001*非房颤11低中危出血风险的ACS患者*华法林的心血管获益大于其出血风险RothbergMB,etal.AnnInternMed.2005;143:241-250.对2004年前发表的在ACS患者中比较阿司匹林+华法林和阿司匹林单药治疗的RCT急性荟萃分析，以评价在阿司匹林基础上添加华法林的风险和获益。对于出血低或中度风险的ACS患者，华法林的心血管获益大于其引发的出血风险。阿司匹林单药的MI风险低（4%）中（8%）高（19%）低（1%）中（7%）高（30%）引起的出血事件避免的MI事件避免的卒中事件*非房颤12‏ACTIVE-W研究显示，对于房颤患者*，华法林降低脑卒中风险显著优于双联抗血小板治疗ACTIVEInvestigators.Lancet2006;151:1903–12primaryoutcome3.93%5.60%WarfarinDualantiplatelet双联抗血小板治疗华法林主要终点：卒中,非中枢神经系统全身性栓塞,心梗,或血管性死亡RelativeRisk1.44,P=0.0003*非冠心病13‏WOEST研究比较了华法林+单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性DewildeWJ,etal.Lancet.2013;381:1107-1115多中心（比利时和荷兰15个中心）、开放、随机对照研究573例患者：长期抗凝治疗适应症严重冠脉疾病需行PCI18-80岁284例接受双联治疗氯吡格雷预治疗5天，PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；华法林（INR2.0）289例接受三联治疗氯吡格雷预治疗5天，PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；阿司匹林80-100mg，无治疗史患者给予320mg负荷剂量；华法林（INR2.0）279例纳入ITT分析284例纳入ITT分析主要终点为PCI后1年内的出血发生率，次要复合终点包括死亡、心肌梗死、卒中、靶血管血运重建以及支架内血栓。两组的中位随访时间均为365天，双联治疗组的平均随访时间为358天，三联治疗组为351天。14‏WOEST研究显示：三联治疗组的出血事件发生率显著升高，但血栓事件也未减少DewildeWJ,etal.Lancet.2013;381:1107-1115三联治疗组华法林+氯吡格雷患者数三联治疗组双联治疗组累积发生率（%）时间（天）出血事件三联治疗组华法林+氯吡格雷患者数三联治疗组双联治疗组累积发生率（%）时间（天）血栓栓塞事件15‏WOEST研究的结论与局限性DewildeWJ,etal.Lancet.2013;381:1107-1115•在长期抗凝且行PCI治疗的患者中，与阿司匹林+氯吡格雷联合华法林治疗相比，氯吡格雷单药联合华法林可在不增加血栓事件的基础上，显著降低出血事件发生率。•局限性开放设计，有可能产生偏倚研究旨在评价双联治疗在主要出血终点方面的优效性，并不是为评价次要血栓事件终点的非劣效性而设计的在双联治疗组中，未使用安慰剂代替阿司匹林未收集华法林的TTR信息16‏一项队列研究显示，双联抗血栓治疗较三联治疗降低出血风险，且不增加血栓栓塞风险VKA+抗血小板单药早期出血事件（0-89天）晚期出血事件（90-360天）全部出血事件血管性死亡、MI和缺血性卒中1.41（1.10-1.81）1.15（0.95-1.40）三联治疗风险比（95%CI)风险比丹麦国家队列研究：在房颤且因MI和/或PCI住院的患者中，评价双联抗血栓（VKA+抗血小板单药）和三联抗血栓（VKA+双联抗血小板药物）治疗的出血发生率。于2000年至2009年间共纳入11,480例患者，其中接受VKA+抗血小板单药治疗的患者1837例，接受VKA+双联抗血小板药物治疗的患者1495例。LambertsM,etal.Circulation.2012;126:1185-11931.47(1.04-2.08)1.36(0.95-1.95)17‏另一项荟萃分析显示，三联治疗较非三联治疗显著降低卒中风险，而心梗风险相当卒中IntJCardiol.2011;148:96–101心梗18‏然而全因死亡率相当，主要是由于三联治疗的大出血增加，抵消了卒中的获益IntJCardiol.2011;148:96–101全因死亡率大出血19‏在稳定性冠心病合并房颤的患者中，华法林治疗基础上加入抗血小板药物不降低冠心病事件或者血栓栓塞的再发心梗/冠心病死亡的风险血栓栓塞的风险华法林+阿司匹林（HR1.12［0.94-1.34］）或者华法林+氯吡格雷（HR1.53［0.93-2.52］）的心梗/冠心病死亡风险与华法林单药治疗的风险相当。AntiplateletLambertsM,GislasonGH,LipGY,etal.AntiplateletTherapyforStableCoronaryArteryDiseaseinAtrialFibrillationPatientsonOralAnticoagulant:ANationwideCohortStudy.Circulation.2014Jan27.20‏然而，华法林治疗基础上加入抗血小板药物，出血风险显著增高大出血风险华法林治疗的基础上增加阿司匹林（HR1.50［1.23-1.82］）或者氯吡格雷（HR1.84［1.11-3.06］）出血风险增加。AntiplateletLambertsM,GislasonGH,LipGY,etal.AntiplateletTherapyforStableCoronaryArteryDiseaseinAtrialFibrillationPatientsonOralAnticoagulant:ANationwideCohortStudy.Circulation.2014Jan27.21‏2009年起，新型口服抗凝药物开始用于心血管患者AFACS（对照组均为安慰剂）发表年研究名称样本量对照组发表年研究名称样本量结果达比加群2009RE-LY18113华法林2011RE-DEEM*1861无明确获益未进行III期研究利伐沙班2011ROCKET-AF14264华法林2009ATLASACS-TIMI46*3462三联疗效终点显著降低16%，但显著增加大出血和颅内出血2012ATLASACS2-TIMI5115526阿哌沙班2011ARISTOTLE18201华法林2009APPRAISE*1715三联疗效终点相当，但大出血显著增加2011AVERROES5599阿司匹林2011APPRAISE-27392*为II期研究JAmCollCardiol2012;59:1413–2522‏ATLASACS2-TIMI51显示利伐沙班可降低ACS患者的血栓风险，但增加了出血风险与标准治疗相比，加用利伐沙班显著降低心血管因死亡+心梗+卒中的联合终点；NEnglJMed2011November13(10.1056/NEJMoa1112277)安慰剂利伐沙班2.5mgbid利伐沙班5mgbid非CABG相关大出血0.6%1.8%(p0.001)2.4%(p0.001)颅内出血0.2%0.4%0.7%致死性出血0.2%0.1%0.4%但利伐沙班显著增加了非CABG相关大出血和颅内出血*非房颤23‏RE-LY研究联用抗血小板治疗亚组分析BID=一日两次;BP=血压;HR=风险率;CI=可信区间;TIA=短暂性缺血发作Circulation.2013;127:634-640.‏所有治疗组中合并治疗均增加大出血发生率，但达比加群110mg的大出血风险最低达比加群110mgBID达比加群150mgBID华法林年发生率,%无抗血小