伤寒论与临证

杭州红十字会医院专题讲座伤寒论与临证郝万山（北京中医药大学）•熟读经典是中医临床家成才的基本途径。•读好《伤寒论》对临床家的成长更为重要。•多临证，访明师，勤思考，是读好《伤寒论》的重要方法。•《伤寒论》文字古奥，描述简洁，但义理幽深，纸上谈兵，难以有真切体会。临床得到证验，会使你终身难忘，理解深刻。•明师指点，常能豁然开朗，事半功倍。•深入思考，才能融会贯通，真正理解。一、从十枣汤中用大枣谈起中药的应用是由简单到复杂，西药的应用，是由复杂到单品。对于掌握复方中药物配伍之间的关系，尤其重要。干姜附子汤和四逆汤之差别大陷胸丸之用白蜜调胃承气汤之用甘草金·刘完素《黄帝素问宣明论方》：三一承气汤，为大承气汤加甘草，以生姜为引，作用为泻火解毒。二、柴胡桂枝汤的应用1、组成和方义小柴胡汤和桂枝汤用量的1／2相合。功效：和解少阳，畅达气机，祛风活络，调和营卫。伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。（101）2、仲景用柴胡桂枝汤3、现代用柴胡桂枝汤①外感病②肝胆病伴见四肢关节烦疼③痹证伴肝气郁结④神经症，见周身串疼，疼无定处⑤精神抑郁症⑥脂膜炎：皮肤泛红，皮下结节，急性发作见发热，怕冷，乏力⑦不安腿综合征1、组成和功效•柴胡黄芩芍药半夏生姜枳实大枣•上七味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。•和解少阳，清泻里实三、大柴胡汤的应用2、仲景用大柴胡汤•①少阳不和，兼阳明里实•伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之……（104）•伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤（136）•胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热与精汁相结，而成胆腑热实证。•呕不止，心下急，郁郁微烦，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）•伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165）•《金匮要略》：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。②少阳胆腑热实证•第321条：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。•《可下病篇》：少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。③治病后余邪未尽，脉沉者伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。（394）《辨可下病脉证并治》：伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。3、现代用大柴胡汤①胆囊炎：合四金治胆石症急性发作②胰腺炎：天津市南开医院清胰汤：柴胡黄芩白芍大黄黄连木香元胡芒硝③急性肝炎：加茵陈等④急性阑尾炎：加冬瓜子、桃仁等⑤单纯性肠梗阻（绞窄性不可用）⑥其它：流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病、热厥里热已经成实者。四、栀子豉汤治哮喘栀子豉汤原本治疗热郁胸膈证证见心烦不得眠，若剧者，反复颠倒，心中懊憹，或兼见胸中窒，心中结痛，但头汗出等。为无形邪热留扰胸膈，蕰郁心胸，郁热扰心所致。宋孝志老师用其治疗热郁胸膈的哮喘，是抓病机活用经方。五、人参四逆治高热第11条：身大热反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。宋孝志老师用人参四逆汤治疗再障合并感染的高热，辨为阴盛阳浮。可谓有胆有识，认证准确。六、蚘厥临床之验证338条：蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静而复时烦者，此为藏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。四川名医江尔逊老师医案，见证了仲景原文的实践性和准确性。通过思考，扩大乌梅丸的使用范围。