循证医学2008

循证医学当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候，按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗?当各种建身保健的方法或处方不断出现，又有互相矛盾的时候，你对咨询者如何解释？如何帮助他们选择？重新崛起---现代流行病学的三大支柱吸烟和肺癌关系的病例对照研究20世纪的前瞻性研究1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验研究现代流行病学病例对照队列研究RCT临床流行病学---随机对照试验Randomizedclinicaltrial,RCT随机分组以最简单的方式解决了混杂的问题安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚是在人群中建立因果关系最可靠的方式,因而成了评估医学干预效果的金标准循证医学（evidence－basedmedicine，EBM）是20世纪90年代初发展起来的一门新兴交叉临床医学基础学科。其学术思想、研究方法和研究结果对于指导政府的卫生决策和医学教育，指导医师的临床实践和临床科研都有十分重要的意义，被誉为21世纪的临床医学。EBM---产生的背景信息与网络的迅猛发展临床科研方法学兴起，临床证据的不断出现知识爆炸、随时更新：内科医师要每天阅读19篇文章以掌握新证据全世界：每年有约4万种生物医学杂志、200万篇生物医学文章Meta分析引入临床研究制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑循证医学所指的证据循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究的结果，是可以直接用来指导临床实践和卫生保健、宏观医疗卫生决策的研究证据。人与动物在许多方面是有差异的，动物实验的结果并不能完全证实在人体内的效果。过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的发生率。1987~1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％和1.2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。临床证据---心肌梗死后心律失常应常规应用I类抗心律失常药临床疗效研究证据分级级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验、系统分析。级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列或配对病例对照系列。级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究。级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。高质量研究的综述随机对照研究（实验性研究）有对照的研究（类实验研究、队列研究、病例对照研究）无对照的研究（描述性研究）个人经验最高质量最低质量医学研究证据的分级随机对照试验RandomizedControlTrial,RCT评估医学干预措施的金标准•随机分组(randomallocation)•安慰对照(placebocontrol)•盲法(blindingormasking)•维持原随机分组分析（intentiontotreatanalysis）•适当的样本量Cochrane协作网的组织结构及其功能国际Cochrane协作网指导委员会全球209各Cochrane中心11个方法学组15个评价领域51个Cochrane系统评价小组Cochrane图书馆Cochrane协作网的产品－CochraneLibraryCochraneDatabaseofSystematicReviews（系统评价数据库）DatabaseofAbstractsofReviewsofctiveness（疗效评价文献数据库）CochraneCentralRegisterofControlledTrials（对照试验中心注册数据库）CochraneDatabaseofMethodologyReviews（方法学评价数据库）CochraneMethodologyRegister（方法学注册数据库）Cochrane系统评价以某一临床问题为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性定量合成，去伪存真，得出综合可靠的结论－－即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。系统评价（SystematicReview,SR)全面收集全世界所有相关的研究对所有研究逐个进行严格评价联合所有研究结果进行综合分析和评价必要时进行Meta分析得出综合结论提供尽可能少偏倚的科学证据结果应用于临床实践及医疗决策系统评价综述Meta-分析From:CriticalAppraisalSkillsPrograme(CASP),Oxford.传统综述综述的类型综述的类型叙述性文献描述（传统综述）系统评价（系统综述）二者都是对临床研究文献的分析和总结举例：脑血管病的治疗确定题目查找文献描述文献总结文献得出自己的结论确定题目联系评价小组撰写计划书制订纳入/排除标准及检索策略检索资料评价每个研究合成分析资料得出科学结论传统综述系统评价系统评价和传统综述的比较联系都是对临床研究文献的分析和总结。为某一领域或专业提供全面和最新的知识和信息，以便使读者在短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，获得解决某一临床问题的方法。系统评价和传统综述的比较系统评价传统综述研究的问题集中于某个问题涉及范围广泛资料来源与检索来源全面，检索策略明确无固定方法，可能存在偏倚文献的选择有明确的选择标准非特异性，可能存在偏倚文献的评价有严格的评价方法无固定评估方法结果的合成多为定量的综合多为定性的综合结果的推断通常建立在证据的基础上有时建立在证据的基础上结果的更新定期根据新试验更新未定期更新注册和系统评价的基本步骤确定题目和注册与相关评价小组联系撰写计划书（Protocol)评审,合格后发表在CL完成系统评价（SystematicReview）评审,合格后发表在CL定期更新系统评价的基本内容封面：题目、评价者、资助等正文：摘要、背景、目的、选择文献的标准、检索文献的策略、系统评价的方法、研究的描述、方法学质量、结果、讨论、评价者结论、致谢、利益冲突。参考文献：研究的参考文献、其他参考文献。表格和图Cochrane系统评价的方法及步骤提出问题确定系统评价的目的，制定计划书检索文献并选择研究对纳入的研究进行质量评价收集数据分析资料和报告结果解释系统评价的结果更新系统评价证据的来源一级来源证据（原始研究证据）：---医学索引在线（美国，Medline）---EMBASE数据库---中国生物医学文献数据库(CBM)---中国期刊全文数据库（CNKI-CHKD）二级来源证据（二次研究证据）：---Cochrane图书馆---《最佳证据》BestEvidence(美国）---循证医学评价（EBMR-Ovid公司）---指南数据库(Guidelines,英国)和国立指南数据库(NGC,美国)---进行中的研究注册目录（英国NRR，美国HSRProj）检索资料的途径电子数据库期刊、电子光盘检索参考文献目录手工检索与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等个人通信Cochranelibrary,CL(Disc)CochraneControlledTrialsRegister(CENTRAL/CCTR)Medline/PubmedEMBASE(荷兰医学文摘）CBM（ChineseBiologicalMedicineDatabase,Disc)(中国生物医学文献数据库）常用数据库Databases检索的基本步骤制定检索策略确定要检索的数据库确定检索术语(mesh)全面检索相关数据库从检索到的文章的参考文献中再查找手工检索核心期刊联系个人、药厂、会议汇编等选择研究SelectingStudies按照事先拟定的纳入和排除标准，从收集到的所有文献中检出能够回答研究问题的文献资料。选择标准四要素：研究对象、干预措施、主要研究结局、研究的设计方案。纳入和排除标准的制订研究的设计方案：试验（临床对照）还是非试验（队列、病例-对照等）。研究对象：年龄、性别、种族，明确疾病的诊断标准、病因、严重度，发病场所等。研究结果：病死率、残疾率、发病率、生活质量等。对照：对照的形式（内/外、空白/安慰剂、住院患者/普通人）随机化：随机、半随机、非随机。盲法：盲法、非盲法。样本量、随诊率、随诊时间。研究的年代。选择文献步骤收集的文献粗筛：阅读题目及摘要排除可能合格的文献阅读全文排除与作者联系纳入纳入不肯定排除1.粗筛2.阅读全文3.与作者联系。例：叶酸治疗脑梗死的研究检出308个研究，293个被排除，在剩下的可能研究中，通过看全文，7个又被排除，最后只剩8个研究符合标准。选择文献时，不单纯要看病例数量，设计质量高的研究，病例少，依然可以纳入。依达拉奉，脑保护剂，日本的研究，纳入168例患者，但是在日本和中国目前认为是有效的，并进入了临床。尿激酶溶栓，国家“九五”攻关课题，设计不严谨，不能在中华杂志发表文章，国外不认可尿激酶。对纳入的研究进行质量评价Assessmentofstudyquality主要是评价单个临床试验在设计、实施和分析过程中的系统误差（偏倚）和随机误差的程度，以及所做评价结果的实用价值与推广应用的条件。内在真实性（internalvalidity)外在真实性（externalvalidity)影响结果解释的因素（infactors）研究结果（result)真值（TrueRalue)误差（Error)+偏倚（SystematicError/Bias)机遇（RandomError)内在真实性Internalvalidity单个研究结果接近真值的程度，受各种偏倚的影响情况。指一个研究的准确性。临床试验的偏倚主要来源于四个方面：选择偏倚（selectionbias）随访偏倚（attritionbias）、实施偏倚（performancebias）测量偏倚（measurementbias）分配方案隐藏：输入ReviewManager软件(RevMan)分配方案隐藏的分级----A＝完善（adequate）----B＝不清楚（unclear）----C＝不完善（inadequate）外在真实性Externalvalidity指研究结果是否可以应用于研究对象以外的其他人群，即结果的实用价值与推广应用的条件，主要与研究对象的特征、研究措施的实施方法和结果的选择标准密切相关。即研究的相关性、实用性、推广性。与试验的纳入标准和排除标准有关。评价文献质量的方法和指标1.评价方法：清单或量表。2.评价指标：随机方法分配方案的隐藏组间基线的可比性盲法（研究对象、实施者和测量者）干预措施的描述纳入和排除标准失访问题及其处理统计分析方法运用质量评价量表进行评估－－Jadad量表随机分组序列的产生方法2分：通过计算机产生的随机序列或随机数字表产生的序列；1分：试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予以交待；0分：半随机或准随机试验，指采用交替分配病例的方法，如按入院顺序、出生日期单双数。双盲法2分：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的，如采用完全一致的安慰剂等；1分：试验仅提及采用双盲法；0分：试验提及采用双盲，但方法不恰当如比较片剂与注射剂而未提到使用‘双假’的方法。退出与失访1分：对退出与失访的病例数和退出的理由进行了详细地描述；0