中医住院医师规范化培训-临床技能培训模块

中医住院医师规范化培训临床技能培训模块目录1、单人徒手心肺复苏术……………………………………12、留置胃管术………………………………………………43、导尿术（男）……………………………………………64、胸腔穿刺…………………………………………………85、腹腔穿刺…………………………………………………116、骨伤科技能操作…………………………………………147、针灸推拿操作……………………………………………208、体格检查…………………………………………………27中医住院医师规范化培训——临床技能操作要求1/42单人徒手心肺复苏术本教程依据AHA《2010心肺复苏指南》和《2014心肺复苏标准操作流程》制订一、操作准备：准备清洁纱布2块或人工呼吸隔离膜1张。二、操作流程：（一）快速判断：1、现场环境安全（1）迅速环顾四周（2）口述：环境安全，适宜进行抢救。2、判断生命体征（1）意识：A．用双手拍打患者双肩B．在患者头部两侧大声呼叫：喂！先生/女士！你怎么了？能听见吗？（A与B动作同时进行）C．口述：患者无反应（2）呼吸：A．用靠近患者头部的耳朵贴近患者口鼻，感知有无呼吸B．同时眼睛观察患者胸部有无起伏5秒（数：1001、1002到1005）C．口述：没有呼吸。3.呼救：“来人啊！快打120！”（院前）或者“叫医生！快推抢救车、拿除颤仪！”（院内）4.触颈动脉搏动：A．用惯用手中指和食指从气管正中环状软骨处划向近侧颈动脉搏动点（气管两侧2-3cm胸锁乳突肌前缘凹陷处）B．触脉搏持续不超过10秒，一般7秒（数1001、1002、到1007）C．口述：颈动脉无搏动（二）准备体位：施救者位于患者右侧肩部，患者仰卧位，确认背部为坚实平整表面，双臂放于两侧，松解衣扣、腰带，暴露胸腹部。（三）基础生命支持C-A-B1、胸外按压：中医住院医师规范化培训——临床技能操作要求2/42（1）定位：两乳头连线中点。（2）双手掌根重叠，手指交叉不贴胸壁，两肘伸直，手臂与胸骨垂直，借助身体的重量垂直向下按压。（3）按压幅度：使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全回弹，放松时手掌不能离开胸壁。（4）频率100次/min，按压时间:放松时间=1:1。（5）胸外按压与通气比：按压30次，通气2次，每按压30次约15-18秒。（每个按压周期的最后3次数：28、29、30）（6）胸外按压的中断时间不超过10秒。（7）结束通气，再次胸外按压时，要注意准确定位。2、开放气道：（1）口述：检查患者口腔，取下义齿，指清除口鼻腔分泌物。（2）纱布1~2层或人工呼吸隔离膜覆盖于患者口部。（3）仰头举颏法：施救者左手置于患者前额，用力向后下方施力，使头后仰，右手手指放在靠近颏部的下颌骨下方，将颏部抬起，拉直颈部。3、人工呼吸：（1）施救者左手捏闭患者鼻孔，正常呼吸，双唇紧贴患者口部吹气使胸部抬起，时间大于1秒。（2）放开口鼻，使胸廓自行回复将气体排出。（3）按同样方法再次吹气1次。（四）高质量胸外按压+人工呼吸连续操作5个循环（约2min），以按压开始，通气结束。（五）评价复苏是否有效1、按前述方法判断自主呼吸是否恢复（口述：恢复自主呼吸）。2、按前述方法触摸颈动脉搏动（口述：颈动脉搏动恢复）。3、观察面色和唇甲颜色（口述：面色逐步恢复，唇甲色转红）。4、口述：血压收缩压60mmHg；听诊闻及心音，心跳恢复窦性；瞳孔回缩，光反恢复。5、口述：复苏成功，进一步生命支持，包括：开放静脉通道，心电监护，持续中医住院医师规范化培训——临床技能操作要求3/42吸氧等。（六）安置病人：加枕→穿衣服→舒适体位→盖被→整理用物三、注意事项：1、人文关怀：包括隐私保护、动作轻柔、协助整理衣物、注意保暖等内容。2、操作时间：15分钟以内。中医住院医师规范化培训——临床技能操作要求4/42留置胃管术一、操作准备：（一）需要物品：治疗盘内备有胃管、一次性负压引流器、血管钳、石蜡油、纱布、注射器、治疗碗、胶布、棉签、别针、冷开水、听诊器、治疗巾。（二）自身准备：着装规范整洁，戴口罩帽子。（三）病人准备（口述）：1、核对病人信息，明确穿刺目的，监测血压、心率，排除操作禁忌，并向患者解释操作目的及注意事项，如尽量避免咳嗽，消除紧张感。2、嘱病人平卧位或半卧位。清洁鼻腔。二、操作流程：（一）操作前：1、用湿棉签清洁所选择的鼻腔。2、检查胃管，测量插入胃管的长度并做好标记。3、用石蜡油润滑胃管。（二）操作：1、将胃管缠于左手，可用血管钳夹闭胃管末端，右手执胃管尖端，嘱病人放松，轻轻将胃管尖端插入病人鼻腔。当胃管插入10-15cm时，嘱病人做吞咽动作，快速插入通过咽部，边咽边插。2、送入胃管45-55cm至胃内（发际至剑突的长度）。3、松开血管钳，用注射器抽吸胃液，检查胃管是否在胃内，或用听诊器听气过水声。4、若有持续咳呛，或将胃管末端放入盛有冷开水治疗碗中看有无气泡，排除置入气管。5、用胶布固定胃管于鼻尖及耳垂部，并用别针固定。6、根据医嘱给予胃肠内营养或者胃肠减压。（三）操作后：1、留置胃管后嘱病人静卧，监测血压、心率，告诉病人有不适立即通知工作人员。2、记录所用负压、引流液的性状、胃管插入的刻度及置管日期。中医住院医师规范化培训——临床技能操作要求5/423、整理物品（口述），污物的处理（口述）。三、注意事项：1、人文关怀：包括语言安抚、隐私保护、动作轻柔、协助整理衣物、注意保暖等内容。2、操作时间：15分钟。四、需要掌握的知识：1、昏迷的病人留置胃管时的注意事项有哪些？昏迷的病人因为吞咽和咳嗽反射消失，所以插管前应先取去枕平卧位，插管时将病人头后仰，避免误入气管。插至15cm时，将病人的头部托起，使下颌靠近胸骨柄，增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利插入。2、插管过程中可能出现哪些症状，如何处理？插管过程中，如患者出现恶心，呕吐症状时，应暂停插管，嘱病人深呼吸；若出现咳嗽，呼吸困难，发绀等现象，表明插入气管，应立即拔出。休息后，重新置管。中医住院医师规范化培训——临床技能操作要求6/42导尿术（男）一、操作准备：（一）需要物品：无菌导尿包（内含无菌洞巾，合适型号导尿管1根）、无菌手套、无菌石蜡油、纱布、注射器、无痛碘棉球、无菌持物钳1把、中单、橡胶单、集尿袋、消毒弯盘、生理盐水20ml，必要时无菌试管、便盆。（二）自身准备：着装规范整洁，戴口罩帽子。（三）病人准备：1、核对病人信息，检测血压、心率，排除操作禁忌，明确导尿的目的并向患者解释，消除紧张感。2、患者取屈膝仰卧位，脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部上方，对侧腿用盖被遮盖，两腿略外展，暴露外阴。二、操作流程：（一）消毒铺巾（操作）：1、将中单或橡胶单置于病人臀下，弯盘置于病人外阴旁。2、戴手套，右手夹取碘伏棉球依次消毒阴阜、阴茎、阴囊，左手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口；碘伏棉球自尿道口向外后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟3次，每只棉球限用一次。3、戴无菌手套。4、铺无菌洞巾，使洞巾和无菌导尿包布内层形成一无菌区（由助手协助完成）。5、将尿道外口露出，用无菌纱布裹住阴茎并提起，使之与腹壁成60度角，将包皮向后推，暴露尿道口，依次消毒尿道口、龟头及冠状沟，每只棉球限用一次。（二）导尿操作1、检查导尿管通畅性及气囊密闭性。2、润滑导尿管。3、右手将涂有无菌液状石蜡的导尿管缓缓插入尿道，导尿管外端用无菌持物钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中。插入尿道约15～20cm，相当于导尿管的1/2长度，松开无菌持物钳，见尿液流出后，再插入2cm左右于导尿管末端3～5cm处夹闭，勿过深或过浅，尤忌反复大幅度抽动尿管。如需细菌培养或尿液检查，可留取中段尿于无菌试管中送检。中医住院医师规范化培训——临床技能操作要求7/424、拔出时应将导尿管夹闭，再徐徐拔出。如需留置导尿，则先以胶布固定导尿管，以防脱出。5、用注射器经气囊管注入水10～20ml，轻轻回拉，有阻力即可。6、连接引流管和集尿袋，固定。7、整理物品（口述），污物的处理（口述）。三、注意事项：1、人文关怀：包括语言安抚、隐私保护、动作轻柔、协助整理衣物、注意保暖等内容。2、操作时间：15分钟。四、需要掌握的知识：1、拔出导尿管应注意什么？应先放囊，抽出气囊中生理盐水后拔管。2、对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次导尿量不可超过多少？为什么？不得超过1000ml，以防大量放尿，导致腹腔内压突然降低，大量血液滞留于腹腔血管内，造成血压下降，产生虚脱，亦可因膀胱突然减压，导致膀胱粘膜急剧充血，引起尿血。3、导尿术的禁忌证有哪些？禁忌证：急性尿道炎，急性前列腺炎、急性副睾炎、月经期。中医住院医师规范化培训——临床技能操作要求8/42胸腔穿刺一、操作准备：（一）需要物品：无菌胸腔穿刺包，消毒手套，量筒，容器，2％利多卡因，消毒液，消毒液棉球、胶布、无菌试管、培养瓶等。（二）自身准备：1、着装规范整洁，戴口罩帽子。2、了解病史，结合胸部X线或CT片，体格检查相关实验室检查。（三）病人准备（口述）：1、核对病人信息，明确穿刺目的并向患者解释，消除紧张感，嘱病人术中不要咳嗽。2、病人取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。卧床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。（注意如果选择其他穿刺点采取坐位暴露穿刺部位）二、操作流程：（一）消毒铺巾（操作）：1、定位：根据胸部叩诊选择实音最明显部位，积液多时常选择肩胛下角线或腋后线7-8肋间,或者腋中线6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可根据X线或超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压选择：患侧锁骨中线2~3肋间或腋前线4~5肋间。选定后用蘸龙胆紫棉签做标记。2、常规消毒术区皮肤（由中心向外围）3次；直径15cm，逐步缩小。3、戴无菌手套。4、打开穿刺包，覆盖并固定无菌洞巾（由助手协助完成）。（二）麻醉穿刺（边操作边口述）：1、检查器械，注意针芯是否配套，穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损。2、核对局麻药物名称，用2％利多卡因局部麻醉。（由助手协助完成）3、选下一肋骨的上缘为穿刺点，用2％利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮下至胸膜层垂直进行逐次麻醉。注药前注意回抽，观察无气体、血液方可推注麻醉药。估计皮肤至胸膜腔的距离。4、用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。中医住院医师规范化培训——临床技能操作要求9/425、左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针，预留事先估计长度，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时停止。6、接上注射器后，再松开止血钳，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入。7、注射器抽满后用血管钳夹闭胶管，取下注射器。8、将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中，同时请助手记录抽液量。第一管可能有损伤，故不留样检测。（三）穿刺结束（边口述边操作）：1、抽完液后拔出穿刺针，消毒后适当按压后覆盖无菌纱布。2、用胶布固定覆盖术口。3、将抽出液送化验（化验胸水常规、生化、培养，胸水找脱落细胞等）、记录抽取胸水量（口述）。4、术后嘱病人静卧。告诉病人有不适立即通知工作人员（口述）。5、整理物品（口述），污物的处理（口述）。三、注意事项：1、人文关怀：包括语言安抚、隐私保护、动作轻柔、协助整理衣物、注意保暖等内容。2、操作时间：15分钟。四、需要掌握的知识：1、胸穿还有哪几个常用的穿刺部位？腋中线6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。2、常规抽液量是多少？抽液不可过多、过快，减压抽液首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，诊断性抽液50-100ml。脓胸应尽量抽尽。细胞学检查至少100ml，并应立即送检。3、操作中的注意事项有哪些？术中病人应避免咳嗽、深呼吸及转动身体。若有咳嗽症状者可遵医嘱在术前口服止咳药。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗、晕厥等症状，应立即停止抽液，拔除穿刺针。必要时皮下注射肾上腺素。避免在第9肋以下进行穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。中医住院医师规范化培训——临床技能操作要求10/42穿刺针应垂直进入，不可斜向上方，以免损伤上一肋骨下缘处的神经及