癌痛规范化的全程管理

癌痛规范化治疗癌痛规范化的全程管理全程管理的概念全程管理是近几年规范化治疗中提出的一个新的理念定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高从（诊断—治疗—副作用处理—随访—生命终结）制定系统长期的规范方案，终生在医生指导下进行治疗随访癌痛的全程管理•癌痛：可发生在癌症的每一个阶段•慢性疼痛、爆发痛•2004年，提出慢性疼痛是一种疾病癌痛全程管理的目标：•让“癌症患者全程充分无痛”•生活舒适有质量•离世无痛苦、有尊严4慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨导致患者自杀的重要原因之一加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛对癌症患者的影响癌痛全程管理是必要的！癌痛的流行病学分析在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬：•全世界每年新发癌症患者1270万，癌症疼痛人数达600多万，癌痛发生率约50%WHO•31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。•多于50%的患者正处于疼痛中，=每日一次1EPIC•每年新发癌症患310多万²，癌症疼痛人数将近200多万。卫生部1997年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为61.6%³中国1.EPICSurvey欧洲癌症与营养前瞻性调查研究2.《2012中国肿瘤登记年报》3.ChinMedSci,2001,16(3):175-178.如何做好癌痛全程管理如何通过最有效病程管理使患者获益最大化?癌痛的良好控制（GPM）有赖于三方合力卫生行政机关:保障药物的可获得性患者：观念更新，依从性增加GPM医护工作者：癌痛全程管理培训常态化、制度标准化、临床路径精细化重视疼痛筛查、常规量化全面动态评估、早期疼痛干预、合理选择药物、全程充分镇痛预防与积极处理不良反应GPM创建中癌痛全程管理的主要环节癌痛规范化治疗培训—与化疗、放疗、介入等常态化培训同等重要疼痛全程管理的主要环节—培训常态化疼痛全程管理的主要环节2—制度标准化•建立健全癌痛规范化治疗相关制度•制定相关临床路径及操作流程疼痛筛查综合评估疼痛诊断规范化处理动态评估副反应处理综合治疗患者自我管理随访记录骨折、脑转移、硬膜外转移、软脑膜转移、感染相关、急腹症针对病因治疗+同时给予止痛治疗（按下述流程执行）入院第二天1-3分4-6分7-10分原量给药*增加50%-100%*增加25%-50%如有爆发痛给予即释吗啡片处理，剂量是前24小时OXY的总量25%有效维持治疗无效重新评估诊断，重新评估阿片类药物滴定，考虑有无特殊疼痛综合症，考虑多学科会诊，如有指征考虑辅助用药疼痛评分1-3分非甾体类抗炎药或OXY10mgQ12h疼痛评分4-6分疼痛评分7-10分即释吗啡5mgQ4h或OXY10mgQ12h即释吗啡10mgQ4h或OXY20mgQ12h如有爆发痛给予5mg即释吗啡片如有爆发痛给予10mg即释吗啡片阿片类药物未耐受患者阿片类药物耐受患者如阿片类药物耐受的患者，则计算前24小时所有阿片类药物的总量换算为OXY，再取1/2作为OXYQ12h首次剂量；如有爆发痛给予前24小时OXY剂量总量的10%-20％癌痛全面评估（入院后8h内）与肿瘤急症相关癌痛与肿瘤急症无关癌痛*增加幅度是在前24小时OXY和处理爆发痛总量注：OXY为奥施康定的简写；FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物疼痛全程管理的主要环节3—临床路径精细化疼痛筛查疼痛确定疼痛强度和性质无痛每次后续随访时重新筛查预计会出现疼痛的事件或操作临床操作相关的疼痛与焦虑美国国家综合癌症网络（NCCN）—癌症疼痛管理指南2013流程图NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology–AdultCancerPain.2013疼痛全程管理的主要环节4---重视疼痛筛查13疼痛筛查强度静息时/运动时位置病理生理学躯体性/内脏性/神经病理性时间因素持续性/间断性/爆发的疼痛史病因病史社会心理因素治疗不充分的危险因素患者目标/期望：舒适度/功能需求确定疼痛强度和性质要求患者描述疼痛性质(例如，钝痛、烧灼样痛等)见疼痛强度评分疼痛评分＞0疼痛评分=0每次后续随访时重新筛查充分筛查未控疼痛治疗准确评估与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏穿孔(急腹症)未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者见未控疼痛的治疗疼痛评分7-10或疼痛评分4-6根据上述步骤进行止痛+如有临床指征进行肿瘤急症的针对性治疗(例如：手术、激素、放疗、抗生素)疼痛全程管理的主要环节4---筛查与评估NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology–AdultCancerPain.2013癌痛规范化治疗相关要求1门诊癌痛评估率≥95%入院8h内评估动态评估率≥90%患者知情同意治疗有效率≥75%规范化诊疗率≥80%相关科室会诊制度随访率≥70%要求123456疼痛全程管理的主要环节4—筛查与评估1.《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》，国家卫生计生委员会ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,599Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,588癌痛全程管理的主要环节5—早期疼痛积极干预急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“及时镇痛”，防止神经敏化。慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛。疼痛是一个……延续……的过程≥1月损伤刺激修复〈1月〈3月≥3月急性疼痛亚急性疼痛慢性疼痛NCCNGuideline2013v.11、提倡早期应用阿片类药物2、恰当使用NASIDS类药物癌痛全程管理的主要环节6—合理选择镇痛药物癌痛药物治疗的目标：控制疼痛改善功能副作用最低多种指南推荐：阿片类药物可全程应用合理选择阿片类药物美国常用阿片类镇痛药物不推荐用于癌症的药物羟考酮吗啡氢吗啡酮芬太尼×哌替啶×混合激动-拮抗剂（如地佐辛、布托啡诺）×安慰剂半衰期短，是镇痛的优选药物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:阿片类药物可全程应用轻度疼痛:如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛中度疼痛：起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物重度疼痛：治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物21癌痛规范化治疗—合理使用阿片类药物安全有效地使用阿片类药物镇痛，滴定是关键时间阿片类药物剂量无痛–相信患者不良事件Modifiedfrom滴定至起效=剂量发现疼痛强度1.门诊滴定方案2.病房滴定方案滴定方案门诊滴定方案：第1步——医师中、重度疼痛疼痛影响睡眠（NRS≥4分）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受起始剂量前24小时阿片类药物总量，转化为等效的盐酸羟考酮缓释片q12h给药起始剂量中度疼痛：给予盐酸羟考酮10mgq12h重度疼痛：给予盐酸羟考酮10-20mgq12h每24小时评估镇痛疗效：以疼痛影响睡眠情况及爆发痛次数为调整依据疼痛影响睡眠或爆发痛次数≥3次加量25-50%至疼痛不影响睡眠疼痛不影响睡眠且爆发痛次数＜3次目前剂量q12h用药如果3天内疗效不佳，门诊随访门诊滴定方案：第2步回家后滴定——患者及家属24小时内，疼痛不能耐受或影响睡眠，口服50%速效吗啡解救但不超过3次以盐酸羟考酮为背景的住院滴定方法(第1步)中、重度疼痛（疼痛影响睡眠）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应起始剂量前24小时阿片类药物总量，转化为等效的盐酸羟考酮缓释片q12h给药爆发痛处理医生确定解救药物剂量并教育患者使用起始剂量中度疼痛：给予盐酸羟考酮10mgq12h重度疼痛：给予盐酸羟考酮10-20mgq12h爆发痛处理医生确定解救药物剂量并教育患者使用给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3增加50%~100%的速释吗啡重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的盐酸羟考酮如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗以盐酸羟考酮为背景的住院滴定方法(第2步)疼痛评分控制至1~3影响充分镇痛的原因•剂量不足•成瘾恐惧，剂量调整保守•副作用处理技巧有待提高•全面动态评估癌痛全程管理的主要环节7—全程充分镇痛建议•有效不换药：开始使用缓释型阿片类药物，提高用药技巧，不要轻易换用另一种阿片类药物•继续按需给药处理爆发痛•重视不良反应的预防处理便秘恶心呕吐镇静尿潴留成瘾性瘙痒呼吸抑制癌痛全程管理的主要环节8—预防与积极处理不良反应29癌痛全程管理的主要环节9—相关科室的支持癌痛的全程管理护理部门主管院长和医务部门药剂科•护理人员全程参与•患者教育定期开展•加强癌痛多学科会诊•随访制度化•医护人员继续教育与癌痛规范化治疗培训常态化•政府部门、学会组织及相关领导对于癌痛治疗的重视等癌痛全程管理的其他环节谢谢！