骨关节炎的诊断和治疗-2016年6月25日

骨关节炎的诊断和治疗为减少骨关节炎、骨质疏松症、腰部疾患、肌肉骨骼系统创伤发病率的急剧增加而奋斗！摘自２００２.9.13里约热内卢“骨与关节十年”国际会议全球宣言。全世界每天有４亿人口（４亿／６０亿）生活在跛行、OA、RA、慢性关节疼痛、骨质疏松、腰背痛、交通创伤、工伤、运动伤害所带来灾难之中。疾病灾难性、患病广泛性肌肉骨骼疾病(MSK)和关节炎的发病率随年龄而增长010203040506016-2425-3435-4445-5455-6465-7475+年龄组发病率(%)任何有报告MSK异常任何一种关节炎世界范围的人口老龄化0%5%10%15%20%25%30%35%195019601970198019902000201020202030年%60岁以上老人占人群百分比数美国欧洲日本中国≥65岁以上的人群中，患关节疾病将占慢性疾病人数一半以上膝关节变形膝关节肿胀至2020年50岁以上人群中，OA发病率将是1990年的翻倍世界范围内骨关节炎（OA)是导致肢体严重病患常见原因之一。发达国家统计：按年病废（yearslivedwithdisability)标准计算。女性OA排名第二位男性OA排名第四位按世界总人口计算排名列第11位骨关节炎发病率•1990年，超过2000万美国人患有骨关节炎•1995年，15%（4000万）美国人有不同程度类型关节炎•2020年，将有18.2%（5940万）美国人患骨关节炎中国（部分地区）骨关节发病率上海13%汕头10.8%北京38.7%危险因素•年龄•性别•遗传易感性•机械应力•关节创伤•肥胖诊断•各种不同的情况会导致关节的症状和体征，而这些表现与关节软骨的完整性遭到破坏有关，且与软骨下骨和关节边缘的改变有关。诊断临床&实验室检查临床和影像学检查临床资料&查体年龄50岁年龄50岁年龄50岁晨僵晨僵晨僵捻发音捻发音捻发音关节线有触痛关节触痛骨赘形成骨赘形成皮温不高皮温不高ESR40RF1:40滑液改变与OA一致X-ray:负重关节呈弯曲状态控制活动量•在日常生活中应尽量注意少上下楼梯、少远足、少登山、少久站、少抱小孩、少提重物，以免膝关节的负荷过大而加重病情控制体重•保持合适的体重，防止身体肥胖，一旦体重超标，要积极减肥，注意调节饮食，控制体重。•Toda等报生一组40例体重超标的膝关节（OA）病例。制定了饮食，有计划运动操练6个月，体重平均下降3.9公斤，膝关节（OA）症状明显改善摘：TodaY：JRheumatol25:2188,1998鞋子的挑选•尽量避免穿高跟鞋走远路，高跟鞋会改变下肢的力线。老年人在日常活动中应首选厚底而有弹性的软底鞋，以减少膝关节所受的冲击力，避免膝关节软骨发生撞击、磨损。户外运动•参加户外运动之前要做好准备活动，轻缓地舒展膝关节，增加下肢的柔韧度和灵活性，让膝关节活动开以后再参加运动。练压腿时，不要猛然把腿抬得过高，防止过度牵拉膝关节韧带和肌肉组织;打太极拳时，动作幅度不宜过大、下蹲位置不宜过低，以防膝关节负担过重发生损伤。保暖•膝关节遇冷，血管收缩，血液循环变差，往往使关节僵硬、疼痛加重，故在天气寒冷时应注意保暖，必要时戴上护膝，防止膝关节受凉。日常姿势•注意走路时的姿势，不要扭着腰干活，避免长时间下蹲。日常动作(如洗衣服、择菜、擦地等)最好避免坐小板凳。避免长时间保持一种姿势，注意经常变换姿势。比如，站立一段时间后可以伸伸腿、扎扎马步，养成在日常生活中保护关节的良好习惯。工作习惯•久坐也会引起骨关节病•运动缺乏，导致了肌肉力量减少，关节的稳定性差，关节内软骨脆性就增加，同时激发了关节内的炎症反应，炎性因子过量产生会破坏关节软骨面。这也是不少白领患有早期骨性关节炎的重要原因。•经常参加运动功能锻炼•膝关节骨性关节炎早、中期患者，既要避免膝关节过度疲劳，又要进行适当的功能锻炼，以增强膝关节的稳定性。锻炼腿部的肌肉，不仅能缓解关节疼痛，还能防止病情进展。研究认为，对膝关节骨性关节炎患者而言，游泳和散步是最好的运动，既不增加膝关节的负重，又能让膝关节四周的肌肉和韧带得到锻炼。另外，仰卧抬腿、空蹬自行车，也是较好的运动。饮食方面•应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白、异黄酮的食物，如奶及奶制品、豆及豆制品、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、蹄筋等，既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又能营养软骨及关节，减轻关节炎症状。重视运动损伤•很多人在日常生活中，以为只要是骨头没有损伤，就认为是没有问题•关节附近的韧带、半月板以及软组织等损伤，同样会对关节的长期健康造成影响。•核磁共振检查可以扫描出损伤的位置和程度。急性损伤的正确处理•很多人会有个误会，以为急性肌肉关节扭伤后，要立刻按摩、擦药酒、热敷等•会加重血管的出血，反而不利于恢复。•拿冰袋来进行冷敷•经过3分钟左右，里面的血液会发生凝固，将细小的血管堵住，防止损伤的进一步扩大。•可以用冰袋冷敷24到48小时，3天后再采用热敷、理疗等方法，来促进软组织的生长和肿块的消退。正确认识骨刺•骨刺在很多人眼中是“刺”的概念，它是引起疼痛的原因吗？•骨刺不是刺，它是一个唇边，是人体一种自动的修复反应，它是一层增厚的平面，在X光线下，由于照射的角度不同，看起来像“刺”而已。老年人很多长有骨刺，但骨刺不是引起关节疼痛的原因，磨损破坏后的关节面才是引起病人疼痛的原因。•去除疼痛，不应把病因怪在“骨刺”身上，而是通过各种诊疗，去减少和修复损坏后的关节面。治疗方案的选择骨关节炎非药物保守治疗科普教育理疗控制体重医疗咨询指导下操练辅助器材热线电话有氧操支具合理理疗、体疗，具有：•改善关节活动功能•增强肌肉强度•恢复肌肉协调性•改善局部血供•情绪上良性化骨关节炎)手术治疗•严格选择具有急性机械性症状、对线正常、影像学改变轻微、症状持续时间短的患者•炎症性关节病长期随访结果满意率60%骨关节炎手术治疗人工膝关节置换膝单髁置换骨关节炎手术治疗置换人工膝关节全膝置换术骨关节炎全髋关节置换术OAGuidelines•2000，ACRhipandknee•2003，EULARknee•2005，EULARknee•AAOShip&knee:2008、2013knee•OARSIhip&knee:2007/20082010、2014knee•ESCEO：201412knee•BMCMedicine:2015NSAIDssaftyGuidelined“new”problems201305knee201403knee•氨基葡萄糖&软骨素•透明质酸钠StrongagainstUncertainunapproriate只剩下止痛药了。changingVERYFASTTheWorldisESCEO201412:Formerguidelines•过度拘泥于证据学，可操作性较差•处理措施缺乏前后顺序•评价处理措施先后性的RCTs极度匮乏–一种措施失败，对后续措施进一步评价的RCTs–后续措施When/how介入的RCTsEuropeanSocietyonClinicalandEconomicaspectsofOsteoporosisandOsteoarthritis•Ns-NASIDsVSCOX-2SI（nonselective）（selectiveinhibitor）•GI安全性：上GIVS下GI•CV安全性•同时合用阿斯匹林者BMCMedicine201503专家共识201412：ESCEO渐进梯级推荐更具可操作性和指导作用基本原则与核心措施4steps201412ESCEO:基本原则与核心措施强烈推荐多措施综合治疗，包括非药物与药物治疗核心措施:-信息提供/患者教育-超重者减肥（至少5%，目标10%）-运动计划（有氧、肌力强化）SYSADOA：SymptomaticSlowActingDrugsinOsteoarthritis.201412：ESCEOstep1对乙酰氨基酚力线不良硫酸氨基葡萄糖硫酸软骨素外用药201412：ESCEOstep2分层评估药物风险关节腔内注射：透明质酸激素间断/持续口服NSAIDs包括低剂量阿斯匹林肾小球滤过率30cc/min间断或持续（长周期）口服NSAIDs•NormalGIrisk–ns-NSAIDs+PPI–COX-2SI（±PPI）•IncreasedGIrisk*–COX-2SI+PPI–避免ns-NSAIDs*包括使用低剂量阿斯匹林•IncreasedCVrisk–首选奈普生–避免高剂量双氯芬酸&布洛芬（若同时用低剂量阿斯匹林）–慎用其他ns-NSAIDs–避免Cox-2SI•IncreasedRenalrisk**–避用NSAIDs**肾小球滤过率30cc/min201412：ESCEOstep2关节腔内注射：透明质酸、激素201412：ESCEOstep1&21.Coresetasbackgroundtr2.Overlapstep2onstep13.Avoidlong-termuseofNSAIDs短期弱阿片度洛西丁201412：ESCEOstep3201412：ESCEOstep4全关节置换手术禁忌者阿片类止痛剂1.核心措施为本2.对乙酰氨基酚(ES=0.20)……3.硫酸氨基葡萄糖&软骨素4.NSAIDs5.透明质酸钠与激素6.弱阿片7.手术algorithmrecommendation201412ESCEO:对乙酰氨基酚力线不良硫酸氨基葡萄糖硫酸软骨素外用药分层评估药物风险关节腔内注射：透明质酸激素间断/持续口服NSAIDs包括低剂量阿斯匹林肾小球滤过率30cc/minMorepracticalintuitiveBMCMedicine201503GI安全性：上GI、下GICV安全性合并用阿斯匹林者ns-NSAIDsVSCOX-2SI背景：OA镇痛：疗效VS安全性•镇痛是OA治疗的重要内容•OA者合并CV病者众（44%）•服用小剂量阿斯匹林者多（21.4%）•既往指南未能有效兼顾疗效与安全性•EMA禁令简单粗暴GICV•止痛效果较差（ES=0.18）•≥3g/天，FDA肝毒性警告（2010）•上GI并发症↑↑(RR=1.3)，≥2g/日RR=3.6•男女性高血压风险↑↑•冠心病者，3g/天，动态血压↑↑背景：APAP地位下降ing201403OARSI201309AAOS•Osteoarthritis本质是inflammation•软骨降解、炎症介质、MMP…..•ns-NSAIDs&COX-2SI通过炎症途径止痛•有助于控制疾病进展背景：NSAIDs不只是止痛•消化道有上下之分•两者环境截然不同•NSAIDs的GI副作用：–消化不良、烧心、腹部不适–溃疡、出血、穿孔•Pastdecade：NSAID相关上GI事件↓↓下GI并发症↑↑背景：NSAID的全GI副作用OA镇痛困境•GI：顾上还要顾下•CV：合并患病率高•阿斯匹林：翘翘板•ns-NSAIDs•COX-2SI美洛昔康（莫比可®）：选择性COX-2抑制剂，关节滑液药物浓度高美洛昔康，强效镇痛，可有效应对膝关节骨关节的疼痛美洛昔康具有良好的COX-2的IC50值/COX-1的IC50值之比，心、脑血管不良事件发生率低，安全性良好美洛昔康能很好地穿透进入滑液，关节滑液药物浓度高达血药浓度的一半，对软骨无不良作用美洛昔康代谢彻底，体内积蓄少美洛昔康（莫比可®）204060801001200123456789美洛昔康（莫比可®）见效时间表未感到抗炎镇痛效果的患者(%)时间(小时)口服美洛昔康（莫比可®）15mg口服双氯芬酸100mg抗炎镇痛平均起效时间:美洛昔康（莫比可®）为30分钟,双氯芬酸为60分钟(相对于双氯芬酸,P0.05)HosieJ,etal.MeloxicaminOA,BJRheumatol1996;35(Suppl1):39-4315mg美洛昔康（莫比可®）有效缓解骨关节炎患者关节僵硬状态•15mg美洛昔康（莫比可®）显著改善关节僵硬状态，WOMAC评分下降1.8分•YocumD，etal.Arc