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1第1章常见症状一、发热1、发热的临床分度1)低热:37.3℃~38℃2)中等热度:38.1℃~39℃3)高热:39℃~41℃4)超高热:41℃以上2、病因1)感染性发热:各种病原体2)非感染性发热:①无菌性坏死物质的吸收;②抗原抗体反应;③内分泌与代谢疾病;④皮肤散热减少;⑤体温调节中枢功能失常;⑥自主神经功能紊乱3、热型及临床意义1)稽留热:T39~40℃以上,达数天或数周,T波动1℃/24h,见于大叶性肺炎、伤寒2)弛张热:T39℃以上,T波动2℃/24h,最低时T仍高于正常,见于败血症、风湿热等3)间歇热:高热期与无热期反复交替出现,见于疟疾、急性肾盂肾炎等4)回归热:高热期与无热期各持续若干天后规律性交替出现,见于回归热、霍奇金病、周期热5)波状热:T渐↑→39℃或以上→T渐↓,反复多次,见于布氏杆菌病6)不规则热:发热体温曲线无一定规律,见于结核病、风湿热、使用解热药等二、胸痛1、胸痛常见病因的鉴别诊断胸壁疾病胸膜病变心绞痛、心肌梗死食管、纵隔疾病部位固定于病变处,带状疱疹沿神经走向,不越过正中线患侧腋中线肺底部胸骨后或心前区,可牵涉至左肩,左臂内侧胸骨后性质隐痛或剧痛,带状疱疹呈刀割样痛或灼痛干性胸膜炎为尖锐刺痛压榨样伴窒息感,心肌梗死时更剧烈食管炎为烧灼痛纵隔肿瘤为闷痛持续时间不定,带状疱疹可持续数周粘连性胸膜炎为长期钝痛心绞痛短暂(<15min)心肌梗死时间长纵隔肿瘤呈持续性且逐渐加重影响因素压迫局部或胸廓活动时加剧咳嗽、呼吸时加剧心绞痛诱因明显,含硝酸甘油可迅速缓解,心肌梗死诱因不明显,含硝酸甘油不缓解吞咽食物时出现或加重三、咯血1、病因1)呼吸系统疾病:①支气管疾病:最常见支气管扩张症②肺部疾病:最常见肺结核(我国最常见的咯血原因)2)心血管疾病:①风心病—二尖瓣狭窄②先心病—肺动脉高压③急性左心衰—急性肺水肿3)全身性疾病:①血液病;②急性传染病2、咯血量及其性状1)大量咯血:肺结核空洞、支气管扩张症、肺脓肿(500ml∕d或100~500ml∕次)2)中等量咯血:二尖瓣狭窄(100~500ml∕d)3)小量咯血:见于肺淤血、慢性支气管炎(100ml∕d)4)多次反复小量咯血:肺癌5)咯粉红色泡沫痰:急性左心衰6)铁锈色痰:见于肺炎三、呕血1、概念:是指屈氏韧带以上的消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血,血液经口腔呕出,呕血常伴黑便2、临床上呕血三大病因:消化性溃疡、肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变稽留热弛张热间歇热不规则热23、估计出血量1)5~10ml/d—粪隐血试验阳性2)50~70ml/d—黑便3)250~300ml/胃积血量—呕血4)<400ml/次—无全身症状5)>400ml/次—失血性贫血6)>800~1000ml—失血性休克四、呼吸困难1、病因:①肺部疾患;②循环系统疾患;③全身中毒;④血液系统疾患;⑤神经精神及肌肉病变;⑥腹部疾病2、临床表现1)肺源性呼吸困难:①吸气性呼吸困难:三凹征;②呼气性呼吸困难:常见于支气管哮喘;③混合性2)心源性呼吸困难:左心衰时:劳累性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难3、伴随症状1)伴中度以上发热、胸痛、咳嗽、咯痰或咯血,多见于肺炎、胸膜炎、肺结核2)伴有午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦,多见于肺结核、结核性胸膜炎3)伴有意识障碍,主要见于肺性脑病、肝性脑病五、水肿1、全身性水肿1)心源性水肿:下垂性水肿,从足部开始,向上延及全身,伴心功能不全病征:心脏增大、心脏杂音、肝肿大、静脉压升高等2)肾源性水肿:眼睑、颜面开始,蔓延全身,伴有高血压、蛋白尿、血尿、管型尿3)肝源性水肿:伴有肝掌、蜘蛛痣、黄疸、腹壁静脉曲张、脾肿大等4)内分泌源性水肿:甲状腺功能减退等黏液性水肿,按压形成后的皮肤凹陷在按压结束后很快恢复2、局部性水肿:见于各种炎症、静脉阻塞、淋巴回流受阻及血管神经性水肿六、黄疸1、概念:是由于血清中胆红素的浓度升高,使皮肤。黏膜、巩膜黄染的现象2、隐形黄疸:总胆红素浓度在17.1~34.2μmol/L,临床上尚未出现黄染3、显性黄疸:总胆红素浓度超过34.2μmol/L,出现皮肤、黏膜、巩膜黄染3、分型及鉴别溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性(阻塞性)黄疸病史有溶血因素和类似病史(败血症、蚕豆病、疟疾)肝炎、肝硬化病史,肝炎接触史,输血,服药史结石者反复腹痛并黄疸,肿瘤者常伴消瘦,或寄生虫感染症状与体征贫血、血红蛋白尿、脾肿大肝区肿胀或不适,消化道症状明显,肝脾肿大黄疸波动或进行性加深,胆囊肿大,皮肤瘙痒胆红素测定非结合胆红素增多非结合及结合胆红素均增多结合胆红素增多尿胆红素(-)(+)(++)尿胆原增加轻度增多减少或消失ATT、AST正常明显增高可增高ALP正常可增高明显增高其他网织红细胞增多肝功能异常影像学检查胆囊梗阻病变七、意识障碍1、嗜睡:是最轻的一种意识障碍,患者处于一种病理性的睡眠状态,表现为持续性睡眠,轻刺激等可以将其唤醒,并能正确回答问题及或作出各种反应,但答语缓慢、反应迟钝,停止刺激,则很快再次入睡2、昏睡:患者接近人事不省,处于熟睡状态,不易唤醒,强刺激可以将其唤醒,醒时答语含糊或答非所问,且很快再次入睡3、轻度昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,强刺激也不能将其唤醒,但对疼痛刺激可有痛苦表情或肢体退缩等防御性反应,角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球转动存在4、深昏迷:意识全部丧失,对疼痛等各种刺激均无反应,深反射均消失,可有病理反射,全身肌肉松弛5、伴随症状:1)发热:先发热后出现意识障碍—严重感染;先出现意识障碍后发热—脑出血、脑肿瘤、脑外伤2)呼吸缓慢:吗啡或巴比妥类中毒、颅内高压等3)高血压:脑出血、肾炎等4)呼吸深大:尿毒症、糖尿病酮症酸中毒5)脑膜刺激征:脑膜炎或蛛网膜下腔出血6)瞳孔散大:酒精中毒、癫痫、低血糖;瞳孔缩小:海洛因、吗啡、巴比妥类、有机磷等中毒【参考值】总胆红素(STB)3.4~17.1μmol/L结合胆红素(CB)0~6.8μmol/L非结合胆红素(UCB)1.7~10.2μmol/L3第2章问诊1、问诊:是医师通过与患者或知情者交谈,了解疾病发生、发展的过程2、问诊的内容:1)一般项目2)主诉:是指患者感受最主要的痛苦或者最明显的症状或体征及其持续时间3)现病史:①起病情况;②主要症状的特点;③病因与诱因;④病情的发展与演变;⑤伴随症状;⑥诊治经过;⑦一般情况4)既往史5)个人史6)婚姻史7)月经史及生育史8)家族史第3章基本检查法1、触诊方法(腹部)1)浅部触诊法(1cm):检查体表浅在病变;检查腹部有无触痛、抵抗、搏动、肿块、脏器肿大2)深部触诊法(2cm):①深部滑行触诊法:检查腹腔深部包块和胃肠病变②双手触诊法:检查肝、脾、肾和腹腔肿瘤等③深压(插入)触诊法:确定腹腔压痛点④冲击(浮沉)触诊法:大量腹水患者触肝、脾或包块2、叩诊音1)清音:正常肺组织2)过清音:肺气肿3)鼓音:腹部、胃泡鼓音区4)浊音:被肺遮盖的心脏、肝脏5)实音:实质脏器如心脏、肝脏3、呼吸味1)刺激性蒜味:有机磷农药中毒2)烂苹果味:糖尿病酮症酸中毒3)氨水味:尿毒症4)肝腥味:肝昏迷第4章一般检查第1节全身状态检查一、体温(T)1、测量方法和正常范围1)口测法:正常值:36.3~37.2℃2)肛测法:正常值:36.5~37.7℃3)腋测法:正常值:36~37℃—10min2、体温异常1)体温升高:T37.5℃称为发热2)体温降低:T36℃二、脉搏(P)1、脉率1)正常范围:成人:60~100次/分;3岁以下:100次/分;新生儿130次/分2)脉搏过速:成人:>100次/分;3岁以下:150次/分3)脉搏过缓:成人:<60次/分4)脉搏短绌:脉率心率2、节律1)窦性心律不齐:吸气时脉搏增快,呼气时脉搏减慢,见于正常儿童和青年2)脉律不齐:快慢不一或有间歇,见于早搏3)脉律绝对不齐:节律不整,强弱不一,脉搏短绌,见于房颤4)脱落脉:心搏出现脱漏,见于二度房室传导阻滞3、强弱1)强而大(洪脉):脉压增大2)弱而小(细脉):脉压减小5min口测法较为准确肛测法较为稳定腋测法较为简便,但易受外界因素影响4三、血压(BP)1、间接测量法:采用袖带加压法,常用汞柱式血压计2、记录方法:收缩压/舒张压mmHg3、血压正常标准1)成人:收缩压:90~139mmHg舒张压:60~89mmHg脉压:30~40mmHg2)儿童:收缩压=80+年龄×2mmHg舒张压=2/3收缩压4、血压异常1)高血压:血压≥140/90mmHg2)低血压:血压<90/60mmHg3)脉压增大:脉压40mmHg,见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、严重贫血4)脉压减小:脉压30mmHg,见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎四、发育判定1、临床上成人体型有三种1)无力型(瘦长型):体高肌瘦,腹上角小于90°2)超力型(矮胖型):体格粗壮,腹上角大于90°3)正力型(匀称型):匀称适中,腹上角90°左右2、巨人症:发育成熟前,脑垂体前叶功能亢进,体格异常高大3、侏儒症:垂体功能减退,体格异常矮小五、体位检查1、自动体位:身体活动自如,不受限制,见于正常人、轻病或疾病早期2、被动体位:患者不能随意调整或变换体位,需别人帮助才能改变体位,见于极度衰弱或意识丧失的患者3、强迫体位:患者为减轻疾病所致的痛苦,被迫采取某些特殊体位1)强迫仰卧位:急性腹膜炎2)强迫仰卧位:脊柱疾病3)强迫侧卧位:一侧胸膜炎和大量胸腔积液4)强迫坐位:心功能不全5)强迫蹲位:发绀型先天性心脏病6)辗转体位:胆石症、胆道蛔虫、肠绞痛7)角弓反张位:破伤风、脑炎及小儿脑膜炎六、步态检查1、醉酒步态:见于小脑病变、酒精中毒等2、慌张步态:见于震颤麻痹3、间歇性跛行:行走时,因下肢突发疼痛而停止前行,休息后继续前行,见于严重下肢动脉硬化等第2节皮肤检查1、颜色1)苍白:红细胞和血红蛋白含量减少、末梢血管痉挛,只有指端苍白者,见于雷诺病2)发红:红细胞和血红蛋白含量增多、末梢血管扩张3)发绀:①还原血红蛋白量增多(>50g/L)—缺氧;②异常血红蛋白衍生物4)黄染:黄疸:胆红素(TB)浓度增高(34.2μmol/L)所致5)色素沉着:黑色素增多,皮肤色泽加深6)色素脱失:酪氨酸酶缺乏,皮肤色素减少2、皮下出血1)特点:①皮肤或粘膜下出血;②用手压之不褪色③出血直径:2mm—出血点;3~5mm—紫癜;5mm—瘀斑;片状出血伴皮肤显著隆起—血肿2)意义:见于血液病、重症感染等3、蜘蛛痣1)概念:皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛,故称为蜘蛛痣2)特点:上腔静脉分布区域内:上半身;压迫中心,血管网消失,去除压迫后复现;直径针帽到数厘米不等3)意义:见于急、慢性肝炎或肝硬化分类收缩压舒张压正常高值120~139和(或)80~89高血压≥140和(或)≥901级高血压140~159和(或)90~992级高血压160~179和(或)100~1093级高血压≥180和(或)≥110单纯收缩期≥140和<9054、水肿1)手指按压后凹陷不能很快恢复—凹陷性水肿2)黏液性水肿及象皮肿(丝虫病所致)手指按压后无组织凹陷—非凹陷性水肿5、皮下气肿:按压时气体在皮下组织内移动,有一种柔软带弹性的振动感,称为捻发感或握雪感,见于肺部外伤或肢体有产气杆菌等第3节浅表淋巴结检查1、浅表淋巴结分布在:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、肱骨滑车上、腹股窝、腘窝2、检查内容:位置、数目、大小、质地、移动度、表面是否光滑、有无红肿、压痛和波动,是否有疤痕、溃疡和瘘管等3、淋巴结肿大的临床意义1)局部淋巴结肿大:①非特异性淋巴结炎—最常见;②淋巴结结核;③恶性肿瘤淋巴转移常见癌症淋巴结转移部位:①胸部肿瘤—右锁骨上窝;②腹部肿瘤—左锁骨上窝;③鼻咽癌—颈部;④乳腺癌—腋窝;⑤宫颈癌或阴茎癌—腹股沟2)全身淋巴结肿大:两组以上淋巴结同时肿大。①感染性疾病;②非感染性疾病,见于白血病、淋巴瘤第4节头部
本文标题:诊断学基础(完结)
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