PCT那点事

降钙素原（PCT）LOREMIPSUMDOLOR内容炎症、感染和脓毒症概述炎症、感染和脓毒症的生物标志物PCT炎症（Inflammation）•炎症的定义机体组织受损伤时所发生的一系列保护性应答，以局部血管为中心，典型特征是红、肿、热、痛和功能障碍，可参与清除异物和修补组织等•炎症的病因—化学、物理、自身免疫、病毒/细菌/真菌/寄生虫感染•炎症分类•局部表现和全身反应•急性和慢性炎症-持续时间全身炎症反应综合征（SIRS）外伤、烧伤、胰腺炎、肿瘤、手术和其他多种严重的临床疾病导致的全身反应，存在以下2项及以上情况：1.体温38°C或36°C2.心率90次/分3.呼吸20次/分或PaCO232mmHg4.白细胞计数12,000/µL或4000/µL，或未成熟粒细胞10%感染（Infection）感染•细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。•全身感染的患者血液培养的阳性率低脓毒症•由感染引起全身炎症反应综合症，证实有细菌存在或有高度可疑的感染灶脓毒症的发展感染引起的全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)重度的外伤、烧伤、出血性休克或感染脓毒症（sepsis）SIRS+感染重度脓毒症（severesepsis）脓毒症+低血压脓毒性休克（sepsisshock）重度脓毒症+器官功能不全多器官功能障碍综合征(MODS)*ConsensusConference:Am.CollegeofChestPhysicians/Soc.OfCrit.CareMedicine(ACCP/SCCM)SIRS/脓毒症/重度脓毒症/脓毒性休克时间相关性疾病感染/外伤SIRS脓毒症重度脓毒症/脓毒性休克28天死亡率10%20%40%高达80%全身炎症反应综合征SIRS+感染脓毒症+器官功能不全局部炎症脓毒症正确诊断和治疗推迟1小时，死亡率增加7.6%KumarA.,etal.CritCareMed.2006SIRS及脓毒症目前概况•SIRS及脓毒症患者主要分布在急诊科、ICU、呼吸、儿科、烧伤等•目前的诊断标准主要依据临床症状和体征，缺少一定的特异性•临床诊断方法：临床微生物学检查（微生物培养与鉴定；血培养；微生物镜检；分子生物学）—速度慢、敏感性差•血细菌培养至少需要48-72小时，超过40%的假阴性内容炎症和感染概述炎症和感染的生物标志物PCT理想的标志物应具备以下条件：•对炎症和脓毒血症进行早期诊断•高度的敏感性和特异性•与疾病的严重程度相关•可以评价预后•可对感染性疾病和非感染性疾病、系统性病毒感染或细菌感染进行鉴别诊断•半衰期满足临床使用、便于检测感染后机体生物标志物释放的时间窗降钙素原（Procalcitonin,PCT)降钙素的前体Weglöhneretal.2001PCTBrunkhorstFMetal.,Intens.CareMed(1998)24:888-892PCT在人体内的半衰期为20-24小时，稳定性好，在正常人血清中含量极低健康人PCT水平：46.7ng/L(第97.5百分位)感染后2-4小时升高、12-24小时达峰值，表达水平无生理性节奏改变血清和血浆均可检测，不受糖皮质激素用量、肾功能影响PCT主要是在细菌毒素和炎性细胞因子的诱导下产生，因此在病毒感染或自身免疫性疾病时水平很低。PCT临床应用脓毒血症诊断的特异性指标•ICU患者血清PCT、IL-6、CRP诊断脓毒血症、重症脓毒血症和脓毒性休克的敏感性和特异性PCT临床应用脓毒血症诊断的特异性指标PCT与感染和脓毒症的严重程度正相关脓毒症器官功能障碍肺炎HarbarthSetal.AmJRespirCritCareMed2001,164:396-402MeisnerMetal.,CriticalCare1999,3(1):45-50KrügerS.etal.,EurRespirJ2008;31:349–355PCT反映抗生素治疗疗效治疗有效患者的PCT水平下降Christ-CrainMetal.Chest2004,126(4):708s第8天更换有效抗生素后PCT水平下降PCT指导抗生素的合理使用减少非必须抗生素的使用，缩短使用时间Christ-Crainetal.,Lancet2004,363(9409):600-607Christ-CrainMetal.AmJRespirCritCareMed.2006Apr7超过~50%患者减少了抗生素的使用同样的临床效果缩短抗生素使用周期从13至6天同样的临床效果是否进行抗生素治疗抗生素治疗的时间PCT指导抗生素的合理使用降低脓毒症ICU的住院时间和总住院时间NobreV.etal,AmJRespirCritCareMed2008,177:498–505ICU住院时间从9天降低至4天总住院时间从25天降低至19天PCT反映脓毒症患者的预后治疗后PCT不能降至1ng/mL，预后较差存活病例死亡病例HarbarthSetal.AmJRespirCritCareMed2001,164:396-402PCT反映脓毒症患者的预后采用PCT监测改善患者生存TheProcalcitoninandSurvivalStudy(PASS)与脓毒症生存率相关性研究生存曲线—PCT低水平生存曲线—PCT高水平PCT健康人的Cut-Off值=0.05ng/ml发热白细胞异常低血压其他体征临床疑似脓毒症PCT检测PCT0.5ng/mL0.5≤PCT2ng/mLPCT≥2ng/mL排除脓毒症脓毒症不能确诊脓毒症确诊12-24小时后再次检测PCT•其他原因的全身感染反应•局部感染•检测是否有其他炎症原因•查找感染源•是否存在器官灌注不足•抗生素治疗和对症治疗PCT临床意义脓毒症诊断流程图PCT临床意义脓毒症病程的监测脓毒症检测PCTPCT每日下降30-50%PCT维持在高水平或持续升高每24小时检测PCT感染未控制•发生新的感染•抗脓毒症治疗12-24小时后再次检测PCT•PCT每日下降30-50%•持续数日感染控制每24小时重复检测PCT直至降至0.5ng/mlPCT临床应用指导抗生素使用的临界值Christ-CrainM,etal.Lancent.2004,363:600-7非细菌性PCT升高的情况:•48hr的新生儿-生理性一过性峰值•创伤后炎症综合症:多发性创伤,大面积烧伤,大手术后(心脏,移植,腹部)•使用致炎细胞因子治疗后(OKT3,注射TNFα,IL-2,抗淋巴细胞球蛋白)•某些肿瘤(甲状腺髓样细胞癌,肺小细胞癌和支气管癌)•长时间循环衰竭(心源性休克,出血性休克,热休克)IL-6&PCT联合应用避免PCT假阳性升高解决方案：•与IL-6、CRP联合检测•动态连续检测•感染早期(-6-12小时后重复检测!)•亚急性心内膜炎•局部感染细菌感染而PCT不升高的情况：IL-6&PCT联合应用避免PCT假阴性解决方案：与IL-6联合检测！！PCT水平增加但没有系统细菌感染的几种情况•大创伤、大手术、烧伤后的1-2天内，可出现轻中度升高，常为0.5-2ug/L；几天内降至正常水平•小细胞肺癌和甲状腺C细胞癌•持续性或重症心源性休克、或持续性器官关注异常的病人•出生48h内的新生儿•新生儿血中PCT浓度于出生后24-30h达其生理性高峰20ug/L；出生后第48h起，PCT正常参考值同成人F.M.Brunkhorst,16thCriticalCareSymposiumIstanbul,28thAptil2007CritCareMed.2008Jan;36(1):296-3272008,瑞典脓毒症指南SurvivingSepsisCampaignguidelineUpdate2008:„PCT...oftenuseful“Germansepsisguidelines,update2007:PCT进入脓毒症诊疗的多个指南France法国急性细菌性脑膜炎实用指南Germany德国脓毒症诊疗指南LRTI诊疗指南Spain西班牙SEUP(西班牙儿科急诊协会)把PCT列入婴儿原因不明发热(FWS)诊断树中脓毒症诊断的生物标志物PCT和IL-6推荐级别最高AnInformalCategorizationofBiomarkersofSepsisMarkerDiagnosisPrognosisMonitoringProcalcitoninInterleukin6WhitecellcountEndotoxinC-reactiveproteinHLA-DRProteinCIL-10HMG-1+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.炎症/感染/脓毒症IL-6与PCT联合检测为判断疾病的状态提供更全面的信息感染/外伤高危人群的筛查•IL-6•PCTSIRS诊断鉴别诊断•IL-6•PCT脓毒症诊断鉴别诊断监测指导抗生素治疗•IL-6•PCT重度脓毒症/脓毒性休克诊断监测预后指导抗生素治疗•IL-6•PCT1.PCT对于真菌/立克次体（斑疹等）/衣原体/支原体/寄生虫等微生物感染是否也会升高，升高的意义多大？PCT往往在重度的脓毒症升高，病毒感染（立克次体（斑疹等）/衣原体/支原体/寄生虫等）或真菌感染PCT水平一般不升高.2.过敏反应/应激反应（术后、疼痛等引起）/孕妇产后等PCT是否升高？除感染之外，PCT水平升高可见于以下情况：长时间或者重度心源性休克长时间的器官灌注不足小细胞肺癌或甲状腺髓质瘤重度的烧伤、手术和创伤的早期阶段炎症细胞因子的刺激和释放治疗出生48小时内的新生儿过敏反应与顺产的孕妇PCT值一般不升高，应激反应（术后、疼痛等引起）时PCT值三天内会有升高，建议医生术后做一次检测，第三天再做一次，从而来判断是术后引起的还是感染引起的。3.PCT对于局部感染或局部炎症的特异性不是很明显，临床意义就不大了？4.新生儿PCT升高降低曲线解答？出生后2-3天的新生儿PCT自然升高，几天后下降要如何鉴定其PCT结果是否是异常？（这条是辛主任在一文献中看到的）婴儿3天以上，PCT值使用的适应症与成人相同，当PCT值仅轻度升高（2ng/mL）,且临床状况未确定时，出生两天的新生儿在6-12小时内以及出生超过2天的新生儿在12-24小时内应重复测量PCT。5.PCT与CRP检测结果之间的解释？例如PCT正常或低值，而CRP升高等？CRP指标往往在12小时后释放，48-72小时达到峰值，同时CRP的特异性较差，建议临床参考PCT值