呼吸机的应用

第三节呼吸机的应用综合教研室方敏概述呼吸机(mechanicalventilation)又称为机械通气或人工通气机。是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸作功和改善氧合状态。正压送气→气体被压入肺泡→吸气过程停止送气→胸廓和肺脏被动回缩→气体排出体外→呼气过程呼吸机的结构供气气源、主机、吸气控制开关、呼气控制开关、加温湿化器、雾化器、安全阀、连接管道组成。一、呼吸机分类及工作原理定容型呼吸机：将预定的潮气量送入气道促使肺扩张，容量恒定；定压型呼吸机：将预定的潮气量送入气道，当气道的压力达到预先的压力值时，停止送气，压力恒定；定时型呼吸机：按预定的时间送气，呼气时仍有气流通过。二、呼吸机的通气模式持续气道正压（CPAP）间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）呼气末正压（PEEP）间歇正压通气（IPPV）指令分钟通气（MMV）压力支持通气（VSV）间歇正压通气（IPPV）完全靠呼吸机维持呼吸,用于无自主呼吸或全麻状态。优点：可使呼吸肌完全休息,对于呼吸肌极度疲劳时有好处。缺点：1、机械故障后的危险；2、如有自主呼吸，则对抗；3、长期使用致呼吸肌萎缩、依赖；４、为了使用IPPV而用药抑制自主呼吸后也抑制了排痰,易致感染；5、出现呼酸或呼碱的机会大。持续气道正压持续气道正压（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）是指病人在自主呼吸状态下，由呼吸机向气道内输送恒定的正压气流，使患者气道内呼、吸气相均保持正压。一般可以把CPAP理解为自主呼吸状态下的PEEP。主要用于有自主呼吸的病人。间歇指令通气和同步间歇指令通气间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation，IMV）是在病人自主呼吸的基础上，按一定的时间间隔给予间断的控制性机械通气支持。适用于有较强而稳定的自主呼吸，但尚不能达到正常通气量的病人。同步间歇指令通气（SIMV）通气机以预定的频率向病人传送常规正压通气，在两次机械周期之间允许病人自由的、无辅助的自主呼吸，病人可自行控制呼吸频率和潮气量。优点：1.降低平均气道压；2.避免呼吸肌萎缩；3.减少对镇静剂的要求（自主呼吸过强时改用SIMV避免过度通气）；4.减少人机对抗，增加舒适感；5.较好地血气平衡。SIMV主要用于撤机过程中或病人自主呼吸恢复时。呼气未正压呼气未正压(PositiveEndExpiratoryPressure,PEEP)：指呼吸机在呼气末，给予一定的正压，使气道内的压力不降为零水平，而保持在一定的正压水平。PEEP的主要作用:①呼气末正压的顶托作用→呼气末小气道开放→利于CO2排出。②呼气末肺泡膨胀→功能残气量(FRC)↑→减少肺内分流→改善氧合。主要适合于ARDS的病人。压力支持通气（PressureSupportVentilation，PSV）病人开始吸气时,呼吸机提供预定的压力支持,帮助克服呼吸道阻力和扩张肺脏，减少病人呼吸肌用力。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。特点：1.必须要由病人自主呼吸触发、无自主呼吸时不能使用；2.病人的实际潮气量由病人及呼吸机两方面共同决定；3.吸呼比由病人决定。适用于自主呼吸不足的病人。容量支持通气（VolumeSupportVentilation，VSV由病人自主呼吸触发呼吸机供气，当病人的实际潮气量低于或高于设置值时，呼吸机可自动调节潮气量来满足病人的需要。适合于准备脱机的病人锻炼。双相或双水平正压通气（Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）为一新型通气方式，可根据需要调节两个时相的压力水平和时间。P1相当于吸气压力，P2相当于呼气压力；T1相当于吸气时间，T2相当于呼气时间。优点为：1.无创性，不需气管插管或切开，用鼻(面)罩即可；2.提供气道双水平正压通气，吸气压力支持(PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，降低氧耗，呼气正压起PEEP作用；3.仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；三、呼吸机的使用目的1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要；2.改善通气，提高氧合作用；3.减少呼吸作功；4.使通气方式正常化；5.预防性机械通气。呼吸机使用适应症1、各种原因各种类型的呼吸衰竭（特别是Ⅱ型呼衰)2、急度急性肺心肿，如ARDS、SARS3、重度哮喘持续状态4、神经肌肉病变，引起呼吸麻痹，如重症肌无力、格林巴利5、大手术中和手术后呼吸支持6、心肺复苏病人呼吸机使用禁忌症1、气胸或纵隔气肿的病人，未作引流之前禁用2、伴有肺大泡的呼吸衰竭3、急性心肌梗塞继发的呼吸衰竭（避免加重心脏负担，使心排出血量减少和血压下降）4、休克（低血容量性休克纠正后再用）5、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭呼吸机使用步骤通气前准备参数选择与设置膜肺试机病人试戴动态监测血气分析调整呼吸机使用步骤潮气量（VT）：8～12mL／kg，压力（P）:15-20cmH2O呼吸（R）：12～16次/min吸/呼比(I／E):1:1.5～2.5呼气末正压（PEEP）:5～10cmH20吸氧浓度（FiO2）：以不超过50％为宜，在能维持病人血氧分压60mmHg以上的情况下，尽量采用较低吸氧浓度，但紧急情况下可短时给予纯氧。触发灵敏度压力触发：-0.5～-2cmH2O（PEEP以上）流量触发：1～3L/minPEEP：5~10cmH2O湿化：设置在34~360C相对湿度90%湿化液300~500mL/d第一次用呼吸机半小时后测血气，根据情况及时调整注意事项湿化水不可过多；冷凝水小杯处于最低位，防止倒流；注意吸入温度；每周更换呼吸机管道;防止呼吸机机臂调整时拔出气管插管。四、呼吸及治疗期间的护理病情观察开始通气后注意观察病人的生命体征、胸廓动度、双侧呼吸音以及缺氧征象的变化（鼻翼扇动、紫绀、张口呼吸、心率快、血压高），及时监测经皮血氧饱和度以明确：通气是否有效、通气量、供氧浓度是否合适以及人机是否同步。四、呼吸及治疗期间的护理气道管理①清除呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约2－4ml，可在每次吸痰前后给予；②翻身、拍背排痰，帮助肢体活动，预防静脉血栓形成及关节僵硬，特别是COPD短期不能撤机患者；③撒机后或使用BiPAP通气的患者，鼓励咳嗽，排痰；四、呼吸及治疗期间的护理进行卫生教育、心理治疗，取得患者的理解与合作。加强营养注意蛋白、脂肪及糖类的搭配，避免二氧化碳产生过多，尽可能提高体能，改善心肺功能。及时处理人机对抗：发生原因主要为病人不适应、咳嗽、缺氧未能纠正、疼痛等致胸壁顺应性变化、呼吸机调节方面因素。人机对抗的排除：1）患者方面：①使用前未采取过渡措施②缺氧未得纠正；③急性左心衰；④中枢性呼吸频率（律）改变；⑥精神或心理因素；⑦代谢性酸中毒；⑧发热、抽搐、肌肉痉挛。2）机器方面：如机械通气机同步性能、触发灵敏度水平设置、管道漏气所致的通气不足等。当两方面因素无法分清时，应首先排除患者方面的因素。人机对抗处理：机械通气与自主呼吸不协调的原因去除后仍不协调或短时间内无法去除时，可采用药物处理，以减少呼吸机对抗所致的危害。(1)安定(Valium)10～20mg，静注。(2)吗啡：(Morphine)5～10mg，静注。(3)肌松剂Norcuron0.lmg／kg，静注呼吸机常见报警原因及处理通气量不足通气过量呼吸机工作压降低气道压降低气道压过高氧浓度报警窒息报警呼吸机不工作电源和气源故障电源报警：检查电源及蓄电池氧气报警：检查氧气压力压力上限报警：气道阻力大,气道痉挛,痰,气胸,潮气量太大。办法：吸痰,解痉,VT,气胸引流。压力下限报警：管道脱落或漏气。。通气量上限报警：呼吸太快,触发敏感性太高。办法：抑制自主呼吸.SIMV.降低触发值。通气下限报警：漏气,PSV时自主呼吸太弱,潮气量太低。办法：解决漏气,PSVPCV或A/C,VT。湿化器报警：机械通气常见并发症及处理1．气压伤2．过度通气3．通气不足4．呼吸及相关性肺炎5．氧中毒、呼吸机肺6．低血压7．胃胀气8．气管损伤五.呼吸机的撤除急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、机械通气时间不长者撤机不难。但COPD肺心病呼吸衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。应掌握好A／C、PSV、MMV(指令分钟通气)、SIMV等的运用时机，使患者呼吸肌有休息，有锻练，使其尽快由机械通气过渡到自主呼吸。撤机时呼吸生理参数：1.呼吸机制方面（1）自主呼吸时VT：4～5ml/kg。（2）R25/min（3）自主呼吸时VE：5～10L/min（4）VC（肺活量）：10～15ml/kg（5）MVV（最大分钟通气量）是VE的2倍（6）MIP（最大吸气负压）20cmH2O撤机时呼吸生理参数：２．气体交换方面（1）PＨ7.35～7.45（2）PaCO235～45mmHg(4.6~6kPa)（3）PaO260～100mmHg(8~13.3kPa)（4）FiO250%（5）PEEP2～3cmH2O脱机方法SIMV+PSV（“万能模式”）对难以脱机的病人，尽量白天撤机以保证病人安全，白天停机或间歇使用，夜间带机保证病人充分休息，有利于撤机脱机时做好心理护理脱机后及时吸氧，备用呼吸机停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械（1）Ｒ30/min或较原基数增加10/min（2）VE增加5L/min（3）VT250~300ml（4）PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降（5）pH7.35（6）PaO260mmHg(8kPa)（7）SaO285%（8）HR110/min或较原基数增加20/min（9）心律：室性早搏6次/min或连续3个或3个以上早搏；心室传导障碍改变；ST段变化。（10）BP：舒张压13.3kPa(100mmHg)或原基数升高或下降2.67kPa(20mmHg)。收缩压下降。六、呼吸机的保养与消毒呼吸机的清洁与消毒空气过滤网每日清洗一次；传感器定期更换；呼吸机管道在没有体液污染时，每周更换一次，污染随时更换；加温器每位病人使用后消毒，仪表每日清洁。病人使用过的管道一用一消毒，可用浸泡法、高压灭菌法、环氧乙烷气体消毒法。呼吸机保养专人保管呼吸机；及时校正呼吸及各项参数；防潮防热、防腐蚀，放置在清洁通风处；定期检查呼吸机功能。