2010IDSA隐球菌病治疗实践指南解读

隐球菌感染的诊治2010IDSA隐球菌病治疗实践指南解读感染科谢丽平隐球菌病是由隐球菌引起的一种亚急性或慢性深部真菌病。近年来由于艾滋病的出现和蔓延，隐球菌感染的发生呈明显上升的趋势。危险人群HIV感染者大剂量使用激素治疗单克隆抗体治疗其他免疫抑制治疗其他看似“正常”的病人隐球菌新型隐球菌格特隐球菌上海隐球菌等人类主要致病菌新型隐球菌酵母菌，芽生繁殖在脑脊液、痰液组织中呈圆形或板圆形，直径约5—20μm，四周包括肥厚的胶质样夹膜。条件致病性菌广泛分布于自然界，土壤、干鸽粪、水果、蔬菜、正常人皮肤和粪便中。在干鸽粪中可生存2-3年。致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。临床表现经呼吸道或皮肤黏膜破损处侵入人体，血行播散至脑、骨骼和皮肤等脏器。–隐球菌脑膜炎：–肺隐球菌病：–皮肤隐球菌病：隐球菌脑膜炎80％病例中枢神经系统受损，最常见真菌性脑膜炎类型。隐球菌从鼻腔沿嗅神经及淋巴管传至脑膜所致。脑脊液中缺乏存在正常人血清所含的可溶性抗隐球菌因子，故利于隐球菌生长繁殖。隐球菌脑膜炎临床表现似结核性脑膜炎：起病缓慢，发热、阵发性头痛并逐渐加重、恶心、呕吐、晕眩。数周出现颅内压增高及颅神经受累的表现，常伴有眼底渗出和视网膜渗出性改变。如隐球菌肉芽肿局限于某一部位，临床表现与脑脓肿或脑肿瘤相似。预后严重，病死亡率高。肺隐球菌病常中枢神经系统感染共存或单独发生。起病缓慢，常无明显症状。如出现症状、则与肺结核不易区分，如低热、乏力、轻咳、盗汗、体重减轻等。少数患儿呈急性肺炎的表现。X线片可显示单侧或双侧块状病变，亦可为广泛性浸润、支气管周围浸润或粟粒状病变，不侵犯肺门和纵隔淋巴结。皮肤黏膜隐球菌病很少单独发生，常为脑膜、肺部或其他病灶播散所致。主要表现为痤疮样皮疹、丘疹、硬结、肉芽肿等。中央可见坏死，形成溃疡、瘘管等，粘膜损害见于口腔、鼻咽部、表现为结节，溃疡和肉芽肿样，表现覆盖粘性渗出性薄膜。2010IDSA隐球菌病治疗实践指南更新治疗策略隐球菌脑膜炎的治疗其他部位隐球菌病的治疗特殊人群的隐球菌病的治疗隐球菌脑膜炎的治疗根据宿主条件，分为HIV感染者器官移植宿主非HIV感染、非移植患者HIV感染者隐球菌脑膜炎的治疗初始治疗：诱导+巩固维持和预防治疗初始+巩固推荐方案AmB+氟胞嘧啶2周替代方案AmB单用4-6周AmBd+氟康唑（800）2周氟康唑（800）+氟胞嘧啶6周氟康唑（800-20000）10-12周伊曲康唑（200bid）10-12周巩固：氟康唑至少8周维持+预防维持：–氟康唑（200）或伊曲康唑（200bid）预防–关键：治疗原发病–不推荐常规预防治疗，无法充分抗病毒治疗时治疗策略隐球菌脑膜炎的治疗其他部位隐球菌病的治疗特殊人群的隐球菌病的治疗其他部位隐球菌病的治疗肺隐球菌病–免疫抑制患者–非免疫抑制患者非中枢神经系统非肺隐球菌病–隐球菌血症–其他局限性隐球菌病肺隐球菌病非中枢神经系统非肺部隐球菌病治疗策略隐球菌脑膜炎的治疗其他部位隐球菌病的治疗特殊人群的隐球菌病的治疗特殊人群隐球菌的治疗病例分享病史介绍朱XX，老年男性，69岁因“HBsAg阳性11年余”于2014.10.17入院2014-10-17查胸部CT提示：右上肺斑片影，考虑炎症入院血常规、CRP、PCT正常，痰培养、革兰氏染色未见异常无发热、咳嗽、咳痰等症状病史介绍2014-10-21予“头孢曲松钠他唑巴坦钠（优他能）”治疗1周2014-10-28复查胸部增强CT：右上肺磨玻璃影，较前2014-10-17大致相仿，建议定期随访，以除外原位癌2014-11-12出院2014-10-17胸CT2014-10-28胸CT2015-2-3福建省肺科医院，胸腔镜行“右上肺病灶切除术”，术后病理提示:隐球菌性肉芽肿诊断：隐球菌肺炎治疗：伏康唑800mg首剂,400mg/d2015-5-7我院复查胸CT：原右上肺磨玻璃影较前2014-10-28基本吸收2015-5-7复查2009.12.22隐球菌病的治疗需同时兼顾：基础疾病治疗患者免疫状况感染部位抗真菌药物