胡燕生-利用医疗机构病案检查医疗安全执行力

1利用医疗机构病案检查医疗安全执行力首都医科大学附属北京朝阳医院胡燕生2概述工作中的实践及检查结果，提示病历/病案质量检查工作，要从检查方式、内容、要达到的目的等多方面重新设计，争取更好的效果，最终实现政府对医疗机构的期望：即医院应如何做到保证医疗安全，怎样监督执行力及采用的保障体系、标准、效果。3概述利用病历/病案这个客观的载体，通过其中的信息质量，可以达到检查、督导医疗安全的大部分作用，这是病案信息利用的最好证明，也是“大病案”的观念。护理、院感、输血、急诊、ICU、药剂、信息化建设等等系统在检查中都利用了病历/病案，辅助完成检查，得出评价结论。4概述2009年2月24日-27日，卫生部医疗监督管理司委托中国医院协会对北京市16家三级甲等医院例行检查（2008年度），并邀请京外资深管理专家及部分北京市三级甲等医院的专家参加实地考核。5概述依据“北京市16所三甲医院的自我评价表”对各医院分类自我评价结果（a、b、c、d、NA）进行核查，找出符合、不符合标准的项目，提出存在的缺陷，改进的建议，以文字汇总、上报。6“医院自我评价用表”中与病历/病案有关的项目手术风险分级评估标准（NNIS）：包括手术切口清洁度，麻醉分级（ASA分级），手术持续时间。重大医疗过失行为，医疗事故防范预案、处理程序、报告、分析、处理。医疗不良事件报告。医疗质量与医疗安全管理（十三项核心制度的落实）。7“医院自我评价用表”中与病历/病案有关的项目输血（北京市输血病案100%核查）。药品安全应用。病理科标本的管理流程。医学影像报告的质量。医嘱制度的执行及适宜的工作流程。8“医院自我评价用表”中与病历/病案有关的项目严格防止手术患者手术部位及术式发生错误。与护理工作有关的记录。急诊科工作：急诊病历、急诊留观病历、急诊抢救病历、急诊ICU病历。医院感染。围手术期管理。9病种与专用数据调查表终末病案：疾病诊断，手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3时间：出院日期2008年8月-12月份数：每种疾病、手术各24份（每月2份）运行病历：普外科、神经外科、妇产科、耳鼻喉科、泌尿外科5个手术科室术后在院病历10特点：终末病案举例说明急性心肌梗死，24小时内/入、出院患者到达医院后的时间及分段时间，如30分钟内、60分钟内、90分钟内、360分钟内。到达后的治疗，如是否即刻使用“阿司匹林”（非禁忌者）。到达后的最基本检查，即实施左心室功能评价是否做了胸片（X-ray）CDFI。11特点：终末病案举例说明急性心肌梗死例，24小时内/入、出院再灌注治疗适应症，如实施溶栓治疗，PCI治疗或无治疗条件时的转院。到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂。住院期间使用药物的明示，如医嘱中的记载。出院时继续使用药物的明示，如出院医嘱中的带药记载。12特点：终末病案举例说明急性心肌梗死，24小时内/入、出院健康教育：出院记录中出院医嘱部分中的记载，如健康辅导，控制危险因素，坚持二级预防。低密度脂蛋白胆固醇评估。住院总费用，手术费，介入费，药费分别记录。13医疗机构应注意的问题尽快增加规范的医疗风险评估标准、制度、工作流程、质量监控方式，包括我国的手术风险、麻醉风险评估标准的设定。各医疗机构应有统一的医疗、护理过失行为不良医疗事件的上报部门和软件系统，在观念上有正确的认识。“临床药师制”的实施。14医疗机构应注意的问题抗生素合理应用的有效管理办法和干预手段。病理科的质量管理流程须受到院长们的真正重视和关注。强调手术、麻醉安全中手术者、麻醉者必须在病历中有术前、术后查看患者的病程记录，充分显示出对患者医疗安全的重视。手术医师的准入，分级授权。152008年度北京市“医院管理年”检查（病案）介绍北京市病案质量控制和改进中心胡燕生16检查者2005年成立的北京市病案质量控制和改进中心专家委员会，委员是主要受邀参加病案质量检查的专家。多是科室主任，有临床医疗工作背景，有多年病案管理的经验，部分有在医务处从事医政管理的经验，副高以上职称，对病案质量的检查有着深刻的体会和技巧，有与临床医师、病案管理者良好的沟通能力，能够提出改进的建议。17检查依据对终末病案质量，运行病历质量的评价标准是2007年8月版北京市卫生局《北京地区医院管理考核评价标准实施细则》。18培训检查的方式、方法、内容、标准都必须遵守《北京地区医院管理考核评价标准实施细则》，结合“细则”进行检查前的培训，统一认识，统一评分标准，避免将非标准化的观念带入，以保证检查结果的科学性、合理性。19被查病历/病案分类（17份）内科系统住院10天左右运行病历1份，外科系统术后3日运行病历2份，介入操作运行病历1份六种病（终末）病案各1份死亡病案2份，医患纠纷病案1份入院第二日运行病历1份，ICU运行病历2份实习医师书写的运行病历1份专科医院参照抽取病历/病案20被查病历/病案时间段终末病案为检查前三个月的出院病案，运行病历为当前住院中的患者病历。检查程序（略）21检查后工作总结检查结束后2周内由“中心”主任主持召开，全体检查人员总结会。从管理和专业技术角度讨论，明确问题，提出解决方案。以文字材料将检查结果报市卫生局医政处。找出在检查中自身工作的不足以不断规范此项工作，提高整体水平，做得更加标准化，为完善我市医院管理评价指标和体系，全面提高北京市医疗机构管理水平和医疗质量做不断的探索。222008年检查中做的尝试选择病历/病案的种类说明23内科系统住院10日左右运行病历在北京市卫生局要求缩短平均住院日的前提下选择，且此住院日内病历记载可反映出医院科室的诊疗行为，包括临床路径，疾病诊断，诊断依据，鉴别诊断的水平，核心制度的执行状况，依法履行的告知义务，诊疗效果，合理用药，病历书写质量。24外科系统术后3日的运行病历主要可看到术前风险评估，手术记录，麻醉记录，围手术期技术状态，术前讨论，术前小结，知情同意的技术水平，患者手术、术后的安全性，手术者的执业医师资格，准入制度的执行。25介入治疗病历介入治疗选择的适应性，治疗后的效果，病案中记载的患者全身状况。26“六种”病病案与卫生部检查相同，依卫生部提供的指南和规定，可以看出疾病在诊断、治疗整体过程中各个环节在时间、效果、相互配合、急诊病历记录、住院病历书写、手术、操作中的配合，评估出整体水平。可看出医师的梯队状况，人力资源的配备，包括科室和人数上的人力合理配置。27死亡病案主要是看死亡前的疾病诊断，治疗的合理性，抢救的及时性、有效性，对全程中需告知家属的告知工作是否全面，医疗风险的告知是否充分，对死亡病例讨论记录的质量。28医患纠纷病案通过查阅医患纠纷病案，可以看出病案记录中产生的医疗质量、医院管理、医院文化及各级医师的水准。29入院第二日运行病历可以查阅是否按时完成病历书写、首次病程记录书写质量，病历书写者是否有独立的医师执业资格，医务处、科主任对执业医师的管理。30ICU运行病历可查阅到ICU收入、转出指征的合理性，原手术科室的手术水平，如并发症、副损伤，围手术期管理，ICU的医疗水平，治疗效果。原手术科室医师与ICU医师工作间的配合，出现医患纠纷时的处理过程及效果。31实习医师运行病历书写培养临床优秀医师，从实习医师阶段开始，训练住院病历规范化书写，从根本上解决现在临床医师病历书写中反复出现的缺陷，同时对实习医师书写病历中出现的问题及早告知医院教育处，针对性的进行管理，避免工作后再出现低级错误。32结语通过上述类型病历/病案书写质量的检查，提示医务处管理好医师依法执业，人事处合理的医师分级配备，教育处实习医师的培训、合格率，急诊科的“绿色通道”是否快速、准确、有效、规范，临床科室适度的临床路径的建立，循证医学的合理应用。33结语卫生行政部门举办的各级各类对医疗机构的检查，大部分项目需要病历/病案来完成，十多年的努力，北京地区医院的病历书写，病案管理在质量上都有改进，但即使在检查中被评为合格病历/病案，是否在一旦发生民事诉讼，医疗事故鉴定时，都能达到法律、法规、行业标准的要求，还需各方同仁共同努力！34祈各位专家惠予指正!2009-1