3慢性肺源性心脏病

第五章呼吸系统疾病第五节慢性肺源性心脏病病因发病机制预后临床表现实验室及其他检查诊断及鉴别诊断治疗概述慢性肺源性心脏病目录慢性肺源性心脏病定义：概述由于肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺循环阻力增加，肺动脉高压，使右心室肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。慢性肺脏疾病肺动脉高压右心肥厚、扩大，右心衰竭慢性肺源性心脏病概述慢性肺源性心脏病患病年龄多在40岁以上，随年龄增长患病率增高。发病率为4.42‰，占≥15岁人群的6.72‰。北方南方，农村城市，吸烟者不吸烟者,男女无差别。急性发作以冬、春季多见，气候急骤变化致急性呼吸道感染常为急性发作的诱因，常导致肺、心功能衰竭，病死率较高。占住院心脏病的46%-38.5%。概述流行病学：返回慢性肺源性心脏病病因三大病因：一、支气管--肺疾病二、胸廓运动障碍性疾病三、肺血管疾病及其他返回慢性肺源性心脏病发病机制肺动脉高压形成缺氧性肺小动脉痉挛高碳酸血症的作用肺血管床面积减少血液流变学异常及血容量增加心脏负荷增加，心肌受损多脏器损害慢性肺源性心脏病（一）缺氧性肺小动脉痉挛：缺氧平滑肌细胞膜对Ca2+通透性增加，细胞内Ca2+含量增高肌肉兴奋--收缩偶联效应增强肺血管收缩ATP依赖性K+通道开放发病机制一、肺动脉高压形成慢性肺源性心脏病（二）高碳酸血症的作用：高碳酸血症时，H+过多，使血管对缺氧收缩敏感性增强。发病机制一、肺动脉高压形成慢性肺源性心脏病（三）肺血管床面积减少：反复炎症使肺细小动脉狭窄、纤维化肺气肿压迫肺泡毛细血管肺泡壁破裂后毛细血管网受损肺血管收缩和肺血管的重构发病机制一、肺动脉高压形成肺动脉高压引起肺小动脉壁闭塞慢性肺源性心脏病（四）血液流变学异常及血容量增加发病机制一、肺动脉高压形成慢性肺源性心脏病•肺动脉持续高压→右心肥厚；急性感染、病情发展使肺动脉压力继续增高→右心失代偿：右心扩大、右心衰竭。•促使心衰的其它因素：心肌缺氧细菌毒素对心肌的毒性作用酸碱平衡失调、电解质紊乱→心律失常发病机制二、心脏负荷增加，心肌受损慢性肺源性心脏病三、多脏器损害•缺氧、CO2潴留、酸碱失衡、电解质紊乱、低灌注、感染性休克、内皮细胞受损肾功能不全、肝功能不全、消化道溃疡、DIC发病机制返回慢性肺源性心脏病临床表现心肺功能代偿期（缓解期）心肺功能失代偿期（急性加重期）慢性肺源性心脏病症状：主要为原有的肺部疾病的表现如：咳嗽、咳痰，劳力性呼吸困难；心悸、胸闷。体征：肺气肿征，两肺底可闻干、湿性啰音；P2＞A2，三尖瓣听诊区SM，剑突下心脏搏动。临床表现一、心肺功能代偿期（缓解期）慢性肺源性心脏病（一）、呼吸衰竭：PaO2↓，PaCO2↑呼吸困难及紫绀进一步加重，甚至出现肺性脑病。临床表现二、肺心功能失代偿期（急性加重期）慢性肺源性心脏病（二）心力衰竭以右心衰竭为主，也可出现心律失常症状：食欲不振，恶心、呕吐；体重增加；腹胀、腹痛；尿少、夜尿。体征：发绀更明显；颈静脉充盈、怒张，肝颈回流征（+）；肝肿大、压痛；下肢水肿，严重可的腹水；胸骨左缘第3、4肋间舒张期奔马律（右心）、三尖瓣区SM、颈静脉收缩期搏动、肝脏扩张性搏动。临床表现二、肺心功能失代偿期（急性加重期）慢性肺源性心脏病•酸碱失衡、电解质紊乱、消化道出血、肺性脑病、肝肾功能不全、肾上腺皮质功能减退、DIC、MODS等。临床表现（三）其他二、肺心功能失代偿期（急性加重期）返回慢性肺源性心脏病右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c)一、X线检查：原发病和肺气肿的表现(一)右下肺A干扩张1.横径≥15mm2.右下肺A横径/气管横径≥1.07（二）肺动脉段显著突出≥3mm（三）中心肺动脉扩张和外周分支纤细，两者形成鲜明对比。（四）圆锥部显著突出（右前斜位）或锥高≥7mm（五）右心室增大一至四中仅有一点提示肺心病有两点诊断肺心病第五点诊断肺心病实验室和其他检查慢性肺源性心脏病实验室和其他检查右下肺A干扩张，横径≥15mm右下肺A横径/气管横径≥1.07肺动脉段显著突出≥3mm慢性肺源性心脏病实验室和其他检查二、心电图检查1、右心室肥大表现电轴右偏重度顺钟转位肺性P波Rv1+Sv5≥1.05mV2、右束支传导阻滞3、低电压4、在V1、V2甚至延至V3，可出现酷似陈旧性心梗图形的QS波，应鉴别。慢性肺源性心脏病肺性P波，电轴右偏实验室和其他检查慢性肺源性心脏病实验室和其他检查三、超声心动图检查1、右心室流出道内径（30mm）；2、右心室内径（20mm）；3、右心室前壁厚度；4、左、右心室内径的比值（2）；5、右肺动脉内径或肺动脉干；6、右心房增大。慢性肺源性心脏病实验室和其他检查四、血气分析呼衰时PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg五、血液检查RBC及Hb都有不同程度增高。合并感染时，WBC总数增高、N%增加；返回慢性肺源性心脏病诊断：诊断和鉴别诊断慢性肺、胸廓、肺血管疾病史右心功能不全：颈静脉怒张、肝肿大、下肢浮肿等肺动脉高压：右心室增大、胸X线征、ECG、超声心动图排除其他心肺疾患慢性肺源性心脏病鉴别诊断：诊断和鉴别诊断冠心病肺心病合并冠心病风湿性心瓣膜病充血型原发性心肌病返回慢性肺源性心脏病治疗一、急性加重期治疗（一）控制感染控制呼吸道感染：根据药敏选用有效抗菌药。（二）呼吸衰竭的治疗通畅呼吸道：纠正缺氧和CO2潴留。氧疗：持续低流量吸氧慢性肺源性心脏病治疗（三）控制心力衰竭1.利尿剂通过利尿可减少血容量，减轻右心负荷、消除浮肿。使用原则：缓和、小剂量、短疗程。常用药物：氨体舒通或双氢克尿噻。用药期间密切观察血气与电解质的变化。慢性肺源性心脏病治疗（三）控制心力衰竭2.强心剂用药指征：A呼吸衰竭虽已好转，但心力衰竭仍存在；B利尿剂疗效不佳，心衰不能纠正；C伴有左心衰；D室上性心动过速或快速房颤。用药原则：小剂量、作用快、排泄快。常用西地兰。慢性肺源性心脏病治疗（三）控制心力衰竭3.血管扩张剂使小动脉、小静脉舒张，减轻心脏前后负荷，减少心脏耗氧量；缓解支气管平滑肌痉挛。常用药物有：钙通道阻滞剂、ACEI等。慢性肺源性心脏病治疗（四）控制心律失常（五）肺性脑病的治疗纠正缺氧，减少CO2潴留，减轻脑水肿（甘露醇和糖皮质激素）躁动不安、抽搐：10%水合氯醛灌肠昏迷：呼吸中枢兴奋药。是肺心病死亡的首要原因。慢性肺源性心脏病•积极预防和治疗呼吸道感染•增强机体抗病能力•家庭氧疗•中医中药治疗二、缓解期治疗返回慢性肺源性心脏病病死率高10-15%死因：肺性脑病、呼吸衰竭、心衰、休克等预后返回慢性肺源性心脏病谢谢！