神经康复学概述

第一章神经康复学概述目录•一、概念•二、理论基础•三、病史与体检•四、影像学检查•五、彩色经颅多普勒超声•六、放射性核素检查•七、神经电生理检查一、概念神经康复学是研究神经系统疾患所致的功能障碍，并进行相关的康复预防、康复评定和康复治疗的一门学科。“虽然没有确切的证据表明哺乳动物轴索横贯性破坏后的再生，但多数情况下，是未受损的神经纤维代替了受损的部分”------挪威神经解剖学家Acfbrodal返回主目录二、理论基础神经系统的基本结构和功能返回主目录二、理论基础返回主目录二、理论基础返回主目录二、理论基础返回主目录（一）中枢神经康复的理论基础中枢神经的可塑性理论可塑性中枢神经的修饰能力其核心为：突触的可塑性1二、理论基础返回主目录二、理论基础返回主目录a二、理论基础返回主目录神经轴突发芽•定义：神经轴突发芽是神经系统适应性变化、再生的表现。它是指当神经元的轴突损伤后，受损轴突的残端向靶组织或神经元延伸，或损伤区邻近的正常神经元轴突侧支芽，向靶组织或其他神经元延伸，形成新的突触。•意义：神经轴突发芽是中枢神经系统可塑性的重要形态学基础。一般在2～6个月完成，但要出现较理想的功能恢复，则需数月或一年以上时间。研究表明：长期运动训练可以促进神经轴突发芽的进行。b二、理论基础返回主目录潜伏通路的启用定义：（备用通路）潜伏通路是指在动物或人发育过程中已经形成并存在的，但在机体正常情况下对某一功能不起主要作用或没有发挥作用，处于备用状态，而一旦主要通路无效时才承担主要功能的神经通路。c二、理论基础返回主目录失神经过敏•定义：是中枢神经损伤后机体通过突触传递有效性改变而代偿丧失功能的一种形式，它是指神经损伤后，失去神经支配的组织或细胞对相应递质敏感性增加的现象，这种敏感性增加的现象与乙酰胆碱受体的分布有关。•作用：①使失神经后的组织保持一定的兴奋性；②使局部对将来的神经再支配易于发生反应；③引起组织的自发性活动，减少失神经组织的变性和萎缩。d二、理论基础返回主目录学习和记忆学习：是指人和动物获得关于外界知识的神经过程，是对经验作出反应而改变行为的能力。记忆：则是将获得的知识储存并读出的神经过程，是把学习所得的信息加以保存的能力。e二、理论基础返回主目录二、理论基础返回主目录均需大脑皮层参与二、理论基础返回主目录•学习和记忆过程的实现：学习和记忆过程是通过神经回路中突触的变化而实现的。Hebb最早提出突触修饰学说，即：两个相互连接的神经元同步活动导致它们联系的加强。•基本神经机制：突触效率的增强或减弱、数目的增加或减少。二、理论基础返回主目录成年神经发生定义：成年神经发生指哺乳动物中枢神经损伤后，其前脑室下层(SVI)和海马齿状回颗粒下层（SGI）的神经发生增加，内源性的神经祖/干细胞向损伤区迁移，并产生新的神经细胞，使功能得以部分恢复。成年神经发生是神经干细胞内源性修复的一种。f二、理论基础返回主目录细胞移植g二、理论基础返回主目录神经生长因子和免疫因子•神经生长因子细胞上的受体神经元神•免疫反应对中枢神经系统修复具有双向调节作用。h调控结合二、理论基础返回主目录药物脑保护剂轴突上离子通道的改变其他损伤区周围组织水肿的消退，侧枝循环的建立ijk二、理论基础返回主目录丰富的环境定义：它是相对于动物和人生存的单调环境而言的。是指具有可操纵的多个物品，社会整合因素刺激与体力活动（或运动）的联合体的特征的环境。2二、理论基础返回主目录运动控制理论概述：三层控制运动控制系统：包括神经系统中和运动有关的组织结与实施运动的骨、关节、肌肉组织等。反射运动运动：随意运动中枢系统起主导作用节律性运动控制机构由低级到高级：脊髓脑干大脑皮层小脑基底节3二、理论基础返回主目录主要的四种运动控制理论反射理论:中枢神经系统损伤后，患者可通过反射刺激运动的产生。局限性：①它不是行为动作的主要成分。②它没能解释感觉刺激缺失时的运动。③它不能解释快速运动。④它不能解释单一刺激引起的多个反应。意义：为康复治疗提供了一个理论基础。1二、理论基础返回主目录分级理论概述：运动控制的三个水平结构虽有等级之分，但在一定程度上也是平行结构。大脑损伤后，大脑具有一定的可塑性和功能重组能力，而且，下位水平的结构也可以承担大脑的部分功能。此外，小脑、脑干和脊髓都有学习和记忆能力。意义：通过检测判断神经缺损情况及神经成熟程度，以此推测预后。另外，还可以应用重建运动控制能力的治疗方法来促进患者功能的改善。2二、理论基础返回主目录运动程序理论概念：当由反射引起某些固定的运动模式时，去掉刺激或传入冲动，此时仍有模式化的运动反应这种运动称为中枢性模式化运动，也称为运动程序理论。意义：根据运动程序理论，当患者运动障碍时，可帮助我们分析中枢模式发生器的问题，还是高位运动程序的问题。3二、理论基础返回主目录系统理论•要义：系统理论要求我们在治疗和评价病人时，不仅要考虑单个系统，而且要考虑各个系统的相互作用。•不足：没有考虑与环境的相互作用。4二、理论基础返回主目录康复治疗的相关理论基础Bobath神经发育疗法基本观点：中枢神经系统损伤患者常见的运动功能障碍主要是由于大脑高级中枢对低级中枢失去控制，低级中枢原始的反射失去抑制而所致，表现为异常的肌张力、姿势控制的减弱或丧失、异常的协调、异常的运动模式和异常的功能行为。治疗的重点：改变患者的异常姿势和异常运动模式。Bobath技术的主要方法：反射性抑制(RIP)、平衡反应训练和本体感受器的刺激等。41二、理论基础返回主目录Brunnstrom运动疗法Brunnstrom运动功能恢复的七个运动功能恢复阶段：①急性发病期，受累肢体软瘫，无主动运动，反射也不能引起运动；②运动功能开始恢复，肢体基本的共同运动或共同运动的某些成分以联合反应的形出现；③患者能随意引起共同运动，但痉挛达到高峰；④出现脱离共同运动的运动组合，开始很困难，逐渐容易，痉挛开始减轻；⑤以分离运动为主，痉挛明显减轻；⑥单关节活动成为可能，协调性接近正常，随着痉挛的消失，患者能进行所有的运动模式；⑦正常的运动功能。2二、理论基础返回主目录•Brunnstrom运动疗法的中心：促进患者沿着运动功能恢复顺序达到正常运动功能。•治疗常用的方法：本体感觉刺激、皮肤刺激诱发肌肉活动等。•特点：强调目的性和反复联系。二、理论基础返回主目录Rood感觉刺激疗法-------神经发育学治疗方法中最早的方法四个理论原则：①正确使用某种感觉刺激，可以使张力正常化和引出可取的肌肉反应，强调控制性感觉输入；②感觉运动控制是以发育为基础的，治疗必须根据患者目前所处的发育水平，逐渐地到更高一级的水平；③运动是有目的的活动，通过有目的性的活动引出无意识的希望出现的活动；④重复，即练习是运动学习所必须的。Rood治疗方法有三部分组成，即调控性感觉刺激，应用运动控制的发育顺序和有目的性的活动。基本技术：触觉刺激、温度刺激、本体感觉刺激、特殊的感觉刺激等。3二、理论基础返回主目录神经肌肉本体感觉促进技术（ProprioceptiveNeuromuscularFacilitation,PNF）又称为Kabat–Knott–Voss技术，概述：PNF技术是一种种通过治疗性锻炼达到改善运动控制、肌力、协调和耐力，最终改善功能的方法。技术要点：①多关节、多肌群参与；②对角线、螺旋式运动；③治疗人员的言语刺激和患者的主动抗阻运动。4二、理论基础返回主目录PNF技术的理论原则有：①任何人都有尚未开发的潜能②正常的运动发育顺序是由头到尾，由近端到远端③早期的运动行为是受反射活动所控制的，成熟的运动行为通过姿势发射机制得到巩固和维持④运动行为的成长最具有循环趋势，具有以屈肌为主导和以伸肌为主导的交替过程⑤目的导向活动由来回运动组成⑥正常的运动和姿势取决于主动肌和拮抗肌之间的平衡与协作⑦运动行为的发展表现为运动姿势的总体模式的有次序的发展过程⑧正常的运动发展是有次序的，但并非按部就班，交叉情况时有存在⑨运动能力的提高有待于运动学习⑩利用刺激的频率与动作的重复来促进运动学习，增加肌力与耐力;目的导向活动，结合促进技术，用来促进步行的生活自理学习。基本治疗方法：节律性启动、主动肌逆转、拮抗肌逆转、反复牵伸、收缩–放松、保持–放松等。二、理论基础返回主目录运动再学习方法（MotorRelearningProgram,MRP）观点：中枢神经系统损伤后运动功能的恢复过程是患者重新学习运动功能的过程。重心：MRP强调患者的认知能力在治疗中的重要作用，强调训练中应用功能性活动和真实环境。适用范围：基本日常生活活动中的上肢功能、口腔颜面功能、坐位功能、站位功能、起立、坐下和行走七个部分进行相应的训练。5二、理论基础返回主目录抗痉挛理论控制痉挛的方法主要集中在通过神经生理学理论指导下的神经生理学方法上。如：持续缓慢牵拉痉挛肌、抑制联合反应和共同运动强化等。6二、理论基础返回主目录运动想象（MotorImagery）疗法概念：是指运动活动在内心反复地模拟、训练，而不伴有明显地身体活动。理论基础：“心理—神经—肌肉理论(Psychoneuromusculartheory,PM理论)”7二、理论基础返回主目录部分减重步行训练疗法强制性运动疗法治疗措施①在健侧使用连指手套并训练瘫痪侧手；②只训练瘫痪侧手；③对患侧手进行强化的物理治疗（包括水疗、神经生理学促进技术和任务实践）每天进行5小时，连续10天。98二、理论基础返回主目录主动性（操作性）肌电生物反馈疗法（active–operativeEMG–BF）10二、理论基础返回主目录功能性电刺激（FES）概念：是指用低频脉冲电流作用于丧失功能的器官或肢体，以代替或纠正其功能的一种治疗方法，称为功能性电刺激疗法。适用范围：它主要应用于上运动神经元损伤时，下运动神经元是完好并且通路存在、有应急功能，但因失去上运动神经元的信号，不能产生肌肉的正常运动，这时给予适当的电刺激即可产生相应的肌肉收缩，补偿丧失的肢体运动，同时也刺激传入神经，经脊髓投射到高级中枢，促进肢体功能及心理状态的恢复。11二、理论基础返回主目录双侧训练概念：通过双侧肢体协调匹配效应，同时使用健肢，从而促进患肢功能的恢复。传统疗法中药治疗和针灸治疗等。1213二、理论基础返回主目录（二）周围神经康复的理论基础概述：终末再生神经膜细胞周围神经损伤：①神经功能失用；②轴索断裂；③神经断裂。修复方法：1．外科修复2．组织工程学建构：神经再生桥接物、支持细胞（如神经膜细胞）、神经因子和细胞外基质等。二、理论基础返回主目录3．基因治疗基因治疗中较常用的是基因修饰，它是将有功能的目的基因导入发病灶的细胞，或导入其它类型的相关细胞，使目的基因的产物大量表达，已达到治疗的目的。二、理论基础返回主目录4.康复治疗的相关理论（1）低、中频电刺激疗（2）感觉功能训练（3）肌力训练肌力训练在可触及肌肉收缩时即可进行。（4）作业疗法作它是康复治疗的重要手段之一。二、理论基础返回主目录三、病史与体检病史：1．头痛2．疼痛部位、性质、规律;3．抽搐4．瘫痪发病的急缓、部位、程度、症状5．麻木6．视力障碍7．眩晕8．其它：脑神经障碍内脏障碍言语障碍意识障碍精神障碍etc.返回主目录体格检查：一般检查1.一般情况2.意识状态嗜睡昏睡昏迷浅昏迷深昏迷1三、病史与体检返回主目录3．脑膜刺激征（1）颈强直（2）Kernig征：阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。（3）Brudzinski征：阳性表现为两侧髋关节和膝关节屈曲。三、病史与体检返回主目录4．头部和颈部（1）头颅（2）面部、五官（3）颈部颈部的姿势与运动5．躯干及四肢（1）胸部（2）腹部（3）背部（4）四肢三、病史与体检返回主目录脑神经检查1．嗅神经检查时须两侧鼻孔分开试验2．视神经视力、视野和眼底3．动眼、滑车和外展神经（1）眼睑（2）瞳孔（3）眼球运动2三、病史与体检返回主目录瞳孔大小瞳孔对光反射4．三叉神经（1）运动功能三叉神经感觉和面神经运动支病变，均可使角膜反射消失。（2）感觉功能（3）角膜反射三叉神经感觉和面神经运动支病变