4.27过敏性休克病例讨论--徐巧敏

病例讨论丽水市人民医院麻醉科徐巧敏患者，女性，25岁，体重60kg因“转移性右下腹痛8小时”入院诊断为“急性阑尾炎”，拟行急诊阑尾切除术病例资料病例资料患者既往身体健康，否认特殊病史，术前青霉素皮试结果为阴性。全身麻醉，麻醉诱导前T38°C，P80次/分，R12次/分，BP120/70mmHg，Sp0298%。病例资料麻醉诱导药物给予咪达唑仑2mg，芬太尼0.1mg，罗库溴铵50mg，丙泊酚120mg。麻醉诱导及气管插管过程顺利，插管后行机械通气，潮气量500ml，呼吸频率（f)10次/分，气道压（Paw)15cmH20，生命体征与术前比较无明显变化，吸入七氟烷维持麻醉。病例资料10min后手术开始，此时开始静脉滴注舒普深lg(舒巴坦500mg，头抱派酮500mg)约2min后患者突然出现血压下降至50/30mmHg，心率增快至150次/分，Sp02不能测出。检查发现患者面部和胸前出现大片皮疹，此时Paw上升至30cmH20，听诊双肺呼吸音粗。二、麻醉管理讨论1.患者出现了什么并发症？其诊断依据是什么？有何鉴别诊断？？患者出现了过敏性休克。过敏性休克是一种临床诊断，其诊断依据主要依靠临床症状和体征。诊断依据有：(1)迅速出现休克表现：血压迅速下降至50/30mmHg，心率增快至150次/分，Sp02不能测出。(2)过敏的相关症状：面部和胸前出现大片皮瘆，Paw上升至30cmH2O，听诊双肺呼吸音粗。(3)过敏原接触史：2分钟前开始输注舒普深，骤然起病。二、麻醉管理讨论鉴别诊断：(1)迷走血管性晕厥（或称迷走血管性虚脱）(2)遗传性血管性水肿症(3)还应与心源性休克（急性心肌梗死）、感染中毒性休克、低血容量性休克、张力性气胸、肺栓塞、急性哮喘发作、急性气道梗阻等疾病相鉴别。二、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论2.在全身麻醉过程中如何识别过敏性休克？二、麻醉管理讨论有报道术中过敏反应的发生率为1:25000〜1:5000,发生过敏反应后的死亡率为3.4%。90%以上的过敏反应发生在静脉给药后的5分钟内，部分患者出现在20分钟内。处于麻醉过程中的患者，发生过敏性休克时最普遍的致命问题是循环衰竭，表现为血管扩张、静脉回流减少和血压下降。二、麻醉管理讨论在全身麻醉过程中发生的过敏性休克可表现为：1.血压迅速下降，甚至测不到；2.心电监护显示心动过速或心律失常；3.气道阻力突然升髙，有的甚至超过麻醉机设定的报警界限；4.呼气末二氧化碳测定值降低；5.皮肤潮红或出现皮疹、眶周水肿。有时在全身麻醉中，顽固性的低血压可能是过敏性休克的唯一表现。二、麻醉管理讨论3.过敏性休克有何实验室诊断方法？二、麻醉管理讨论过敏性休克是一种临床诊断，其诊断依据主要依靠临床症状和体征，且由于本病起病迅速，病情危急，必须对其作出快速的诊断和处理，因此多数情况下在治疗之前没有实验室检查以帮助确诊。然而，过敏性休克根本上是一种变态反应，体内发生了相应的生化改变，因此实验室血液检查对于过敏反应的确诊以及排除鉴别诊断具有重要意义。二、麻醉管理讨论理想情况下，所有怀疑在术中发生中至重度过敏反应的患者均应立即或在尽早的时间内（几小时内）采血进行血液检查。采血后应同时标记采血的具体时点以利于标本的正确分析。标记物浓度的测定值应与其对照值相比较，对照值一般以术前水平或过敏反应发生后24h内的最低值为准。二、麻醉管理讨论测定血液循环中的类胰蛋白酶浓度和IgE抗体浓度，以其血清值为最佳，测定经EDTA(己二胺四乙酸）或肝素抗凝的血浆值也可接受。如果是当日测定，血清或血浆标本可在室温下装运；如果是在一周内测定，可在+2〜+8°C下保存；如果是延期测定，则应在一20°C下保存。二、麻醉管理讨论常用的实验室诊断方法包括：(1)血浆组胺浓度的测定(2)血清类胰蛋白酶浓度的测定(3)血清IgE抗体浓度的测定二、麻醉管理讨论4.该患者应如何进行处理？二、麻醉管理讨论初始治疗1.脱离接触过敏原2.保持呼吸道通畅和给予纯氧吸入3.停止所有的麻醉药二、麻醉管理讨论初始治疗4.开始静脉扩容（如有低血压，可根据情况给予多达2〜4L的晶体或胶体液）5.静脉给予肾上腺素（低血压时可单次给予5〜10ug，酌情追加；危重症患者可静脉注射30〜50ug，5-10min后可重复给药）二、麻醉管理讨论进一步治疗1.抗组胺药（0.5~lmg/kg苯海拉明）2.静脉滴注儿茶酚胺3.氨茶碱（对于持续的支气管痉挛可给予5〜6mg/kg,20min以上滴完）二、麻醉管理讨论进一步治疗4.皮质激素（氢化可的松0.25〜lg或甲泼尼龙1〜2g)5.碳酸氢钠（对于持续的低血压和酸中毒可给予0.5-1mmol/kg)6.于拔管前进行气道评估二、麻醉管理讨论5.围术期可能引起过敏反应的物质有哪些？二、麻醉管理讨论围术期过敏反应通常由抗生素（主要是P-内酰胺类抗生素，在美国占过敏反应的75%)放射性造影剂鱼精蛋白非甾体类抗炎药（阿司匹林等）阿片类药物（吗啡等）肌肉松弛药（琥珀胆碱、d-筒箭毒碱等）胶体扩容剂和血制品等物质引起。二、麻醉管理讨论法国的一项大样本调查显示围术期最容易引起过敏反应的物质是肌松药，其次是乳胶和抗生素。β受体阻滞剂本身虽然不引起组胺释放，但已有研究发现其可增加围术期过敏反应的发生率。由于橡胶手套及含橡胶制品使用的增加，橡胶在国外也被证实是围术期引起过敏反应的重要诱因。既往有药物或食物过敏史、患有脊柱裂、泌尿生殖系统畸形或经历多次手术的患者是对乳胶发生过敏的高危人群。6.当患者经处理后，血压和心率恢复正常、皮疹减退、胸部听诊呼吸音清时，手术是继续进行还是停止？术后应告知患者哪些注意事项以预防过敏反应的发生？？当患者过敏反应症状消退以后可以继续进行手术。手术结束后，在拔除气管导管之前应先排除有无呼吸道黏膜水肿的问题。持续的面部水肿提示可能存在气道的水肿松去气管导管的套囊以检查气管导管周围有无明显漏气的方法有助于判断气道的开放程度。如果存在可疑的气道水肿，应保持气管导管至水肿消失，并在拔除气管导管之前给予直接喉镜检查。拔管后仍需对患者的血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等生命体征进行严密观察，因为有些患者(超过20%)可能在1〜8h内出现过敏症状复发（双相反应），其间可有无症状期。有报道双相反应甚至可能发生于初发反应的36h后，因此对于过敏反应严重的患者应适当延长观察时间。术后应告诉患者使用任何β-内酰胺类抗生素都有可能导致过敏性休克的发生。应给予患者一张卡片，上面详细记录其发生过敏反应的过程及涉及的特定药物名词，并指示其在下次手术时应佩戴标志过敏反应的腕带。可建议其拜访过敏反应专家以鉴别和确定引起过敏反应的具体药物，并注意避免使用此类药物。二、麻醉管理讨论7.对于既往曾发生严重过敏反应的患者，当其再次面临手术麻醉时，应如何进行麻醉管理？理想状态下，所有的术中曾发生严重过敏反应的患者在下次麻醉之前均应做过敏原筛查试验。然而遗憾的是，这在实际操作中有一定困难，且有时患者需行急诊手术，来不及进行相关筛查试验。在这种情况下，麻醉前应对患者术中再次发生过敏反应的风险进行充分的评估。应尽量了解上次麻醉时用药的详细信息，术中尽量避免使用所有的这些药物。对于平时即对花粉、尘螨、动物皮毛等物质过敏的具有特异性过敏体质的患者，应将其视为高危人群加以注意，其发生过敏反应的概率可能高于正常人。在允许的情况下，应尽量选择局部麻醉或区域阻滞麻醉，因为真正对局麻药发生过敏反应的患者比例相对很低。如果必须选择全身麻醉，应尽量选用吸入性麻醉药，因为对吸入性麻醉药发生过敏反应的病例报告目前尚未见到。如果某一种肌松药物是可疑过敏原，应避免使用其他结构与其类似的肌松药，因为这些药物之间可能存在交叉过敏反应。预先给予抗组胺药或糖皮质激素类药物可能并不能完全阻止过敏性休克的发生，但可预防或缓解组胺释放所引起的反应。麻醉过程中应避免使用可能引起组胺释放的药物，并在给药过程中缓慢注射以及延长使用不同药物之间的时间间隔。总之，对于既往曾发生严重过敏反应的患者，当其再次行手术和麻醉时过敏反应复发的风险较高，麻醉医师应提高警惕，预先做好各种相应准备。