风湿科常用药物

风湿病常用药物•辅助性用药（NSAIDs/COX-2、激素、止痛药等）•合成DMARDs（sDMARDs）•csDMARDs：MTX、LEF、SSZ、HCQ环孢素、米诺环素、肌内金制剂等•tsDMARDs：托法替尼（Jak3/1抑制剂），及其他新型药物•生物制剂（也称bDMARDs）2020/3/192新指南中的RA治疗药物有所增加——国外RA治疗药物种类简介作用机制药物（通用名）TNFi阿达木单抗、英夫利西单抗、依那西普、塞妥珠单抗、戈利木单抗生物类似药非TNFiCTLA-4-Ig阿巴西普抗-CD20单抗利妥昔单抗抗-IL-6R单抗托珠单抗IL-1抑制剂阿那白滞素活动性AS的治疗推荐2020/3/19WardMMetal.PresentedatACR2014.3NSAIDs无优先药物持续应用物理治疗主动优于被动陆上优于水中缓慢起效药物（SSZ，帕米膦酸盐）若TNFi禁忌或有外周关节疾病疾病仍活动非TNFi类生物制剂TNFi禁忌局部GC局部GC若≤2个关节时考虑；不经常用局部GC避免足跟、膝盖、四头肌外周关节炎附着点炎孤立骶髂关节炎强烈推荐酌情推荐酌情不推荐强烈不推荐限定条件TNFi无优先药物疾病仍活动其它TNFi复发性虹膜炎炎症性肠病应用IFX或ADA应用单抗类TNFi定期监测疾病活动度指标、CRP或ESR无监督的背部锻炼，团体或个体的自我管理教育，跌倒评估/咨询全身性糖皮质激素若外周复发、IBD或妊娠时可考虑稳定性AS的治疗推荐2020/3/19WardMMetal.PresentedatACR2014.4强烈推荐酌情推荐酌情不推荐强烈不推荐限定条件NSAIDs按需应用NSAIDs及TNFi缓慢起效药物及TNFi物理治疗TNFi单药治疗TNFi单药治疗定期监测疾病活动度指标、CRP或ESR无监督的背部锻炼，团体或个体的自我管理教育，跌倒评估/咨询髋关节置换术眼科医师治疗选择性脊柱截骨术在专业中心可考虑AS伴晚期髋关节炎重度脊柱后凸急性虹膜炎复发性虹膜炎在家接受局部GC治疗相对依那西普，优选阿达木单抗或英夫利西单抗炎症性肠病单抗类TNFi优选于依那西普无优先NSAIDs常用cDMARDs的作用机制药物免疫抑制作用抗血小板作用抗高血脂作用抗细胞异常增生作用抗病毒、真菌作用HCQ弱有有有有MTX强无无有无LEF强无无有无SSZ弱无无无有吴东海，王国春主编。临床风湿病学。113-151艾得辛（艾拉莫德片）【适应症】活动性类风湿关节炎【用法用量】口服。一次25mg（1片），饭后服用，一日2次，早晚各1次。【用药方案】单用；或者联合其它DMARDs艾拉莫德结构式艾拉莫德--小分子的抗风湿新药OOOHNSO2CH3NHCHO通用名：艾拉莫德片分子式：C17H14N2O6S分子量：374.37生产企业：先声药业有限公司商品名：艾得辛产品类别：1.1类新药（未在国内外上市的药品，全球首发上市药品）艾拉莫德，又名T-614或iguratimod，是一种新型的缓解病情的抗风湿药物（DiseaseModifiedAnti-rheumatoidDrugs，简称DMARDs），适应症为类风湿性关节炎。小结艾得辛，不只是传统DMARDs从机理上可以有效抑制免疫球蛋白、抑制炎性因子疗效明确，起效迅速，Ⅱ/Ⅲ期临床证实4-6周起效，有效率与MTX相当安全性更好，主要不良反应肝酶升高等发生率显著低于MTX除了传统DMARDs的特点外，艾得辛还可以促进成骨细胞分化，促进骨重建。甲氨蝶呤是最常用的小分子DMARDs14.027.033.66.917.919.111.523.719.218.115.716.212.48.714.216.911.88.20204060801001201401st-linepatients2nd-linepatients3rd-linepatients4th-lineormorepatientsRheumatoidarthritispatients(%)MethotrexateAdd-onabiologicSwitchedtoabiologicLeflunomideHydroxychloroquineSulfasalazineOther*AzathioprineReferredontosurgeryCyclosporineGold(Intramuscularorauranofin)Penicillamine71.952.748.041.9•类风湿关节炎治疗指南推荐甲氨蝶呤作为传统DMARDs的核心药物，处方医生也是将甲氨蝶呤作为首选，基于以下的理由：给药方便，副作用小，价格便宜，有效率高2010年传统DMARDs在1-4线治疗中各类药物使用的比例Rheumatoidarthritis-Risingcompetitionbylineandseverity注：“/”表示未制定该疾病治疗部分指南中国ACREULAR类风湿关节炎推荐推荐推荐风湿性多肌痛推荐推荐推荐幼年特发性关节炎推荐推荐/银屑病关节炎推荐/推荐系统性红斑狼疮推荐/推荐系统性硬化病推荐/推荐白塞病推荐/推荐多发性肌炎推荐//皮肌炎推荐//干燥综合征推荐//成人斯蒂尔病推荐//巨细胞动脉炎推荐//显微镜下多血管炎推荐//结节性多动脉炎推荐//大动脉炎推荐//国内外多种风湿疾病治疗管理指南推荐MTX甲氨蝶呤在风湿病治疗中的专家共识（中国版）.医学参考报风湿免疫频道,2009年1月15日A3版（有修改）MTX使用注意事项使用MTX前评估不良反应的危险因素（如饮酒等）。联合至少每周5mg叶酸口服。开始或剂量增加时，每1-1.5个月检测1次肝肾功能和血象。用药剂量及各项指标稳定后，可延长检测间隔到每1-3个月1次。当转氨酶水平增高到正常上限的3倍以上，需立即停药，待转氨酶水平恢复正常后，重新开始使用小剂量甲氨蝶呤治疗。但如果转氨酶水平持续高于正常上限的3倍以上，需调整甲氨蝶呤用量。如使用甲氨蝶呤未出现任何不良反应，则可长期使用。朗润甲氨蝶呤片简明处方资料【药品名称】甲氨蝶呤片（MethotrexateTablets）【产品规格】2.5mg/片。【包装】药用聚乙烯塑料瓶包装，16片/瓶/盒；100片/瓶/盒。【有效期】24个月【贮藏方法】遮光，密封保存。【批准文号】国药准字H22022674【生产企业】通化茂祥制药有限公司不良反应、禁忌、注意事项等详见说明书关平®来氟米特片河北万岁医药集团有限公司关平®来氟米特原料及片剂，将5-甲基异恶唑－4-甲酰氯与4-（三氟甲基）苯胺缩合而成，制成片剂。•通用名：来氟米特•商品名：关平•英文名：LeflunomideTablets•主要成分为来氟米特，其化学名为N－（4－三氟甲基苯基）－5甲基苯恶唑－4－甲酰胺•分子式：C12H9F3N202作用机理口服后，来氟米特迅速代谢为活性代谢物A771726，通过A771726发挥免疫调节作用：A－771726，这一代谢产物具有两个主要作用：抑制吡啶核苷酸的合成和干扰酪氨酸的磷酸化。A－771726还可抑制二氢乳清酸脱氢酶，这是尿苷单磷酸盐合成中的关键酶。河北万岁医药集团有限公司作用机理来氟米特的抗风湿作用包含了几种作用机制。该药能明显减弱多种细胞因子（IL－2，IL－3，IL－4，IL－5，TNF－a,GM-CSF）的活性，但不能完全抑制细胞因子的产生。它还能抑制炎症细胞粘附于内皮，抑制酪氨酸激酶的活性。最后，可能是最重要的，来氟米特可抑制吡啶全程生物合成，进而直接抑制淋巴细胞和B细胞的增殖。河北万岁医药集团有限公司说明书——不良反应河北万岁医药集团有限公司【不良反应】主要有腹泻、瘙痒、可逆性肝脏酶(ALT和AST)升高、脱发、皮疹等。在国外临床试验中，来氟米特治疗1339例类风湿关节炎病人中，发生率≥3％的不良事件包括：乏力、腹痛、背痛、高血压、厌食、腹泻、消化不良、胃肠炎、肝脏酶升高、恶心、口腔溃疡、呕吐、体重减轻、关节功能障碍、腱鞘炎、头晕、头痛、支气管炎、咳嗽、呼吸道感染、咽炎、脱发、搔痒、皮疹、泌尿系统感染等。以上不良事件均在安慰剂对照或阳性对照柳氮磺胺吡啶治疗组及MTX治疗组中发现，其中来氟米特治疗组以腹泻、肝脏酶升高、脱发、皮疹较为明显，在应用过程中应加以注意。说明书——禁忌河北万岁医药集团有限公司【禁忌症】对本品及其代谢产物过敏者及严重肝脏损害患者禁用。【孕妇及哺乳期妇女用药】孕妇及尚未采取可靠避孕措施的育龄妇女及哺乳期妇女禁用。【儿童用药】对儿童应用本品的疗效和安全性还没有研究，故年龄小于18岁的患者，建议不要使用本品。说明书——注意事项河北万岁医药集团有限公司【注意事项】（1）临床试验发现来氟米特可引起一过性的ALT升高和白细胞下降，服药初始阶段应定期检查ALT和白细胞。检查间隔视病人情况而定。（2）严重肝脏损害和明确的乙肝或丙肝血清学指标阳性的患者慎用。用药前及用药后每月检查ALT，检测时间间隔视病人具体情况而定。如果用药期间出现ALT升高，调整剂量或中断治疗的原则：①如果ALT升高在正常值的2倍(＜80U／L＝以内，继续观察。②如果ALT升高在正常值的2-3倍之间(80-120U／L)，减半量服用，继续观察，若ALT继续升高或仍然维持80-120U／L之间，应中断治疗。③如果ALT升高超过正常值的3倍(＞120U／L)，应停药观察。停药后若ALT恢复正常可继续用药，同时加强护肝治疗及随访，多数病人ALT不会再次升高。说明书——注意事项河北万岁医药集团有限公司【注意事项】（3）免疫缺陷、未控制的感染、活动性胃肠道疾病、肾功能不全、骨髓发育不良(bonemarrowdysplasia)的患者慎用。（4）如果服药期间出现白细胞下降，调整剂量或中断治疗的原则如下：①若白细胞不低于3.0×109／L，继续服药观察。②若白细胞在2.0×109／L一3.0×109／L之间，减半量服药观察。继续用药期间，多数病人可以恢复正常。若复查白细胞仍低于3.0×109／L，中断服药。③若白细胞低于2.0×109/L，中断服药。建议粒细胞计数不低于1.5×109/L。（5）准备生育的男性应考虑中断服药，同时服用考来烯胺（消胆胺）。（6）在本品治疗期间接种免疫活疫苗的效果和安全性没有临床资料，因此服药期间不应使用免疫活疫苗。MTX疾病活动度高中低＞24≥6且≤24＜6否有病程(月)预后不良指征LEFMTXMTXMTXMTXMTXLEFHCQLEFMINMINSSZMTX+HCQHCQ+SSZMTX+HCQ+SSZMTX+LEFMTX+HCQSSZ非生物制剂DMARD治疗建议ArthritisRheum2008,59:762-784非生物制剂DMARD治疗（ACR2008）抑制剂作用靶点类别细胞因子靶向抑制剂英夫利昔单抗TNF嵌合型单克隆抗体依那西普TNF,淋巴毒素可溶性TNF受体阿达木单抗TNF人源单克隆抗体高利单抗TNF人类单克隆抗体赛妥珠单抗TNF人源化单抗的聚乙二醇化片段阿那白滞素IL-1重组人IL-1受体拮抗剂托珠单抗IL-6受体人源单克隆抗体淋巴细胞靶向抑制剂阿巴西普T细胞(CD80/86)重组融合蛋白利妥昔单抗B细胞(CD20)嵌合型单克隆抗体生物制剂是目前公认用于治疗RA的主要方法表中所列为欧盟认证的RA生物制剂安佰诺®--空间结构与原研产品一致1.安佰诺®产品说明书2.内部检测数据空间结构决定了生物制剂的稳定性糖谱决定了生物制剂的活性及代谢周期同时决定了与TNFa结合的强度主要从三个维度确认：1、空间结构2、糖谱3、TNF结合能力23安佰诺TNFR结合力及Fc结构域测定安佰诺®：TNFa结合力与原研产品高度相似表面等离子共振（Biacore）安佰诺TNFa结合力恩利TNFa结合力安佰诺Fc结构域恩利Fc结构域安佰诺与恩利在TNFa亲和力高度一致、Fc结构域高度一致辅料全进口确保安佰诺®高品质辅料组成含量（剂）来源生产要求质量标准甘露醇40mgMerckKGaA（德国默克公司）GMP:IPEC-PQGEP、BP、U