麻疹风疹个案调查表

麻疹/风疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1传染病报告卡卡片编号：1.2患者姓名*：（患儿家长姓名：）1.3身份证号：1.4性别*：男女1.5出生日期*：年月日a.如出生日期不详，实足年龄*：年龄单位：岁月天1.6患者工作单位：联系电话：1.7病人现住址属于*：本县区本市其他县区本省其他地市外省港澳台外籍1.8家庭现住址(详填)*：省地（市）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）（门牌号）1.9患者职业*：幼托儿童散居儿童学生（大中小学）教师保育员及保姆餐饮食品业商业服务医务人员工人民工农民牧民渔（船）民干部职员离退人员家务及待业其他不详1.10病例分类*：疑似病例实验室诊断病例临床诊断病例1.11发病日期*：20年月日1.12诊断日期*：20年月日时1.13死亡日期：20年月日1.14疾病名称：法定传染病：1.15填卡医生：1.16报告单位：1.17接触者有无相同症状：无有1.18备注：二、流行病学调查信息2.1报告日期*：20年月日2.2调查日期*：20年月日2.3户籍所在地*：本县区本市其他县区本省其他地市外省港澳台外籍户籍地址选择：省地（市）县（区）乡（镇、街道）2.4发病时在现住址县区居住时间*：7天7-21天22天-3月3月2.5是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）：是否不详如是，所在集体单位具体名称：2.6发热*：是否不详如是，发热日期*：20年月日2.7出疹*：是否不详如是，出疹日期*：20年月日2.8其他临床症状*：咳嗽是否不详卡他症状（鼻塞、流涕、喷嚏等）是否不详结膜炎是否不详麻疹粘膜斑（柯氏斑）是否不详淋巴节肿大是否不详关节疼痛/关节炎是否不详2.9含麻疹成分疫苗接种剂次*:0剂1剂≥2剂不详免疫史来源：接种证接种卡信息系统家长回忆如接种过，a.首剂次接种时间：_________年______月_______日b.最后一剂接种时间：_________年______月_______日2.10含风疹成分疫苗接种剂次*:0剂1剂≥2剂不详免疫史来源：接种证接种卡信息系统家长回忆如接种过，a.首剂次接种时间：_________年______月_______日b.最后一剂接种时间：_________年______月_______日2.11发病前7-21天是否去过医院*:是否不详若是，医院名称2.12发病前7-21天是否接触其他发热出疹性病人*:是否不详2.13是否与实验室诊断病例有流行病学联系*:是否不详若是，实验室诊断病例为：麻疹风疹其他______2.14是否为麻疹暴发疫情中的病例*:是否2.15是否为一起新的暴发*:是否暴发编码:---三、标本采集情况3.1是否采集第一份血清标本*：是否（跳到第3.3项）采集日期：__________年______月______日3.2是否采集第二份血清标本*：是否采集日期：__________年______月______日3.3是否采集病原学检测标本*：是否（跳到第4.1项）a.鼻咽拭子：是否采集日期：20年月日b.尿标本：是否采集日期：20年月日c.其他标本：_____________采集日期：20年月日四、实验室检测结果反馈信息4.1第一份血标本麻疹IgM抗体检测结果*：阳性阴性待定风疹IgM抗体检测结果*：阳性阴性待定4.2第二份血标本麻疹IgM抗体检测结果*：阳性阴性待定风疹IgM抗体检测结果*：阳性阴性待定4.3麻疹病毒鉴定结果：阳性阴性待定基因型：_________风疹病毒鉴定结果：阳性阴性待定基因型：_________五、病例最终分类：（县级CDC根据实验室检测及流行病学调查结果订正报告卡1.10和1.14项）5.1最终诊断*：待定麻疹病例风疹病例其他5.2病例分类*：疑似病例实验室诊断病例临床诊断病例如果为孕妇风疹疑似病例，首次调查时填写以下补充信息：1．孕妇病例编号：--（现住址县区编码+年份+顺序号）2．怀孕日期：预产期：本次调查时怀孕周数：_____周3.发病时怀孕周数：_____周如有风疹病例密切接触史，接触时怀孕周数：_____周4.第一份血风疹IgG检测结果：阳性阴性待定未检测5.是否接受医学建议咨询：是否调查人员签字：调查单位：