2015年执业药师继续教育咽喉炎课件于海静

山东药品食品职业学院咽喉炎的诊断与合理用药主要内容（一）案例分析（二）咽炎的诊断与治疗（三）喉炎的诊断与治疗（四）咽喉炎的用药分析案例分析王某某,女,66岁,主因“咽喉疼痛3天”入院。患者于3天前受凉后出现咽喉部干燥、疼痛、发热，体温38-39℃，口服对乙酰氨基酚后体温逐渐降至正常，伴头痛，咳嗽、有痰，无法咳出，自服阿莫西林治疗后上述症状未见明显好转，遂入当地医院就诊。查体:一般状态可，口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿，喉粘膜弥漫充血，轻度肿胀。心肺腹（-），双下肢无浮肿。辅助检查：血常规白细胞11.2×109/L，红细胞4.10×1012/L，血红蛋白116g/L，中性粒细胞0.85×109/L，淋巴细胞0.12×109/L。心电图正常。临床诊断？急性咽喉炎如何治疗？治疗(一)一般治疗去除病因，卧床休息，流食，多饮水。（二）局部治疗1.含漱液复方硼砂、1:5000呋喃西林溶液含漱。2.含片选用度米芬含片、溶菌酶含片含服。3.药物雾化吸入糜蛋白酶、地塞米松超声雾化吸入以利于咽部抗菌、化痰、消炎、润喉。4.抗生素治疗选用阿莫西林克拉维酸钾抗生素静脉点滴抗感染治疗一周5.中医中药治疗选用牛黄解毒丸、解毒消炎丸、六神丸等。经上述治疗一周后，患者症状明显好转，复查血常规各项指标恢复正常，提示病情好转出院。咽喉炎概述人体的口腔、咽喉常潜伏着条件致病菌,常见的有溶血性链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及一些真菌或厌氧菌,在一般情况下不易发病,这是因为作为人体呼吸和消化系统“门卫”的咽壁长有丰富的淋巴组织,可以有效地阻止细菌、病毒等病原微生物的侵入。但当体内环境发生改变,如感冒、失眠、疲乏、着凉或机体抵抗力下降时,菌群间平衡就会失调,潜伏的条件致病菌大量繁殖以致咽喉受到感染,出现红肿、充血、发干和疼痛等症状,表现为咽喉粘膜、粘膜下组织及淋巴组织的弥漫性炎症,从而导致咽炎和喉炎，因咽炎、喉炎常并发，故称之为咽喉炎,常分为急性和慢性两种。急性咽炎概述定义急性咽炎(acutepharyngitis)是咽部粘膜及粘膜下组织的急性非特异性炎症，常累及咽部淋巴组织。病因多继发于急性鼻窦炎、急性扁桃体炎之后，或为上呼吸道感染的一部分，亦可为全身疾病的局部表现或急性传染病的前驱症状。病原体为病毒或细菌，各约占一半。常因受凉，过度疲劳，烟酒过度等致全身及局部抵抗力下降，病原微生物乘虚而入而引发本病。营养不良，患慢性心、肾、关节疾病，生活及工作环境不佳，经常接触高温、粉尘、有害刺激气体等皆易罹本病。微生物主要为溶血性链球菌，肺炎双球菌、流行性感冒杆菌及病毒。（1）急性单纯性咽炎是临床上最常见的咽炎，一般全身症状较轻，但幼儿或重症成人除局部不适外，也伴有较重的全身症状，例如寒战、高热、头痛等。（2）急性坏死性咽炎是一种组织坏死的急性炎症，病情发展迅速，死亡率较高。目前由于抗生素的应用，其发病率明显下降，预后也较好。局部检查可见咽部病变以坏死为主，初起于腭扁桃体高度肿大，继而向软腭、口咽、鼻咽、喉咽及咽旁间隙侵犯，坏死组织呈暗黑色或棕褐色，上覆假膜，易出血。（3）急性水肿性咽炎是一种变态反应疾病，表现为咽部的血管神经性水肿，可迅速发展成喉阻塞而引起窒息死亡。急性水肿性咽炎主要累及软腭、扁桃体、会厌，咽部黏膜快速水肿，呈白色，半透明。二、急性咽炎临床分型临床表现起病较急，初起时咽部干燥、灼热。继有疼痛，吞咽唾液时咽痛往往比进食时更为明显。全身症状一般较轻，但因年龄、免疫力以及病毒、细菌毒力之不同而程度不一，可有发热、头痛、食欲不振和四肢酸痛等。如为脓毒性咽炎，则全身及局部症状都较严重。炎症侵及喉部，则有咳嗽和声嘶。症状轻重因人而异，幼儿还可有寒战、高热。无并发症发生时，一般病程为4-7天。急性咽炎的临床诊断1.病史：一般有受凉、过度疲劳等致全身抵抗力下降史。2.临床表现咽部干燥、灼热、疼痛，吞咽唾液时咽痛往往比进食时更为明显。3.辅助检查：局部检查可见（1）咽部粘膜：充血、肿胀，呈深红色。（2）软腭及扁桃体充血水肿。（3）悬雍垂水肿下垂，软腭松弛无力。（4）咽后壁淋巴滤泡肿大、充血，表面分泌物增多。（5）严重者扁桃体、咽后壁可见黄白色点状渗出物。（6）颌下淋巴结肿大，并有压痛。血常规白细胞计数因病原体不同可升高或正常，咽拭子培养出致病菌可作为诊断依据。鉴别诊断根据病史、症状、体征诊断并不困难。但应于以下疾病相鉴别：（1）麻疹病程第2-3天，患者口腔两侧颊黏膜靠第一臼齿处有白色麻疹粘膜斑（Koplik斑）及眼结膜炎等症状。病程第3-5天，从耳后发际开始至额、面、颈、躯干及四肢出现典型皮疹，为淡红色斑丘疹。（2）流行性感冒是由流感病毒引起的传染病，其呼吸道症状轻而发热与发力等中毒症状较重。轻度咽干痛。咽部黏膜亦可见充血，但鼻腔黏膜充血症状也很明显。（3）猩红热是A组β-溶血性链球菌所引起，起病急，发热、咽痛，24小时内出现典型的皮疹。咽部及扁桃体充血，扁桃体上常有点片状黄白色渗出物，易拭掉。腭部黏膜充血，病初可见红色出血点。鉴别诊断（4）传染性单核细胞增多症是EB病毒所致的急性传染病，多见于儿童，有发热、咽痛、淋巴结和肝脾肿大等典型症状，并有血液中出现异常淋巴细胞增多。约半数患者有咽痛，检查可见咽部黏膜及扁桃体充血，少数有溃疡或伪膜形成。颈部、腋下及腹股沟淋巴结肿大。血常规检查时必需的，白细胞高低不一，少数早期可减少，最高可达（30-60）×109/L，单核细胞增多至40%-80%，异常淋巴细胞占10%-20%，血清嗜异性凝集试验阳性。(5)白血病性咽峡炎可有咽痛，检查见咽部黏膜肿胀，苍白色，扁桃体肿大明显，表面有溃疡，上覆有灰白色伪膜，触之易出血，其周围组织有炎性浸润，极似扁桃体周脓肿，血液检验可确诊。急性咽炎的治疗1.一般治疗去除病因，隔离患者。休息、流食、多饮水。通畅大便。头痛发热明显者可服用阿司匹林等解热镇痛药。对于急性水肿性咽炎患者在确诊后应立即皮下注射肾上腺素、地塞米松及抗组胺药。2.局部治疗（1）含漱液常用复方硼砂、1:5000呋喃西林溶液等含漱，分泌物粘稠可用复方碳酸氢钠含漱液。（2）含片可酌情选用度米芬含片、溶菌酶含片、薄荷含片或华素片、西瓜霜润喉片、草珊瑚含片等。（3）药物雾化吸入通过超声雾化、氧气喷雾或热蒸汽喷雾法将药液直接喷入咽部以利于咽部抗菌、化痰、消炎、润喉。（4）抗生素和抗病毒治疗按病情需要，考虑因细菌引起，可选用青霉素类抗生素，对溶血性链球菌感染有效，用量依病情而定，如静脉注射，成人每日200万-1000万U，分2-4次给药。如为病毒所致可用阿昔洛韦、吗啉胍等。（5）中医中药治疗牛黄解毒丸、解毒消炎丸、六神丸等慢性咽炎概述慢性咽炎(chronicpharyngitis)是指咽部粘膜、粘膜下及淋巴组织的弥漫性慢性炎症。常为上呼吸道慢性炎症的一部分。多见于成年人，病程长，症状较顽固迁延。病因1．急性咽炎反复发作所致或延误演变而来。此为主要原因。2.上呼吸道慢性炎症刺激所致。如鼻腔鼻窦的炎症、鼻咽部炎症及鼻中隔偏曲等、可因炎性分泌物经后鼻孔至咽后壁刺激粘膜；亦可因其使患者长期张口呼吸，引起粘膜过度干燥而导致慢性咽炎。另外．慢性扁桃体炎可直接蔓延至咽后壁，引起慢性咽炎。3.外界刺激因素如烟酒过度、辛辣食物、粉尘、有害气体等的刺激及喜食刺激性食物等，均可引起慢性咽炎。病因4．职业因素(如教师与歌唱者)及体质因素亦可引起本病。5．全身因素：如贫血、消化不良、心脏病(因血循环障碍引起咽部淤血)、慢性支气管炎、支气管哮喘、风湿病、肝肾疾病等，也可引发此病(特别是慢性肥厚性咽炎)。另外内分泌紊乱、植物神经失调，臭鼻杆菌及类白喉杆菌的感染、维生素缺乏以及免疫功能紊乱等均与萎缩性及干燥性咽炎有关。（1）慢性单纯性咽炎患者会有异物感、咽痒、咽干，偶有轻微疼痛。咽部黏膜敏感性增加，刷牙或咽部检查时易恶心作呕。咽部分泌物比较粘稠，贴附于咽黏膜，故患者常发生吭声以清除分泌物。咽部检查时可见：咽部黏膜充血，咽喉壁、扁桃体的表面、软腭缘尤其明显，多呈暗红色。咽喉壁可见少数散在淋巴滤泡，充血扩张血管变成网状。表面还可见黏性分泌物。二、慢性咽炎临床分型（2）慢性肥厚性咽炎黏膜充血肥厚，黏膜下有广泛的结缔组织和淋巴组织增生。其症状与慢性单纯咽炎相似，多由于其反复急性发作形成。检查咽部可见：咽喉壁淋巴滤泡增生，分散突起，或相互融合成团块状突起，有时可见淋巴顶部覆有黄白色小点。咽喉壁表面有粘脓性分泌物。咽侧索淋巴组织增生时，腭咽弓之后常有条索状红肿皱襞，使咽腔显得相对缩窄。咽黏膜及扁桃体充血。二、慢性咽炎临床分型（3）萎缩性及干燥性咽炎主要是由于黏膜上皮变薄，纤毛消失，腺体和杯状细胞分泌减少。咽部不适感与其他两种慢性咽炎相似，但咽部干燥感尤其突出。患者可有饮水多，严重者夜间多次起床饮水以缓解咽干。咽部有干痂时，常发出吭声以清除异物。并且说话不能持久，易疲劳。严重时出现咽缩肌萎缩，可出现吞咽困难。咽部检查可见：咽部黏膜早期淡红、菲薄、干燥。黏膜无萎缩，此时可成为干燥性咽炎。病变严重时，黏膜如干羊皮纸样，干燥显著，表面发光。进一步发展时，黏膜表面常附有棕褐色或深灰色结痂，黏膜萎缩。二、慢性咽炎临床分型临床表现慢性咽炎多见于成年人。全身症状均不明显，以局部症状为主，主要表现咽部不适感、异物感、痒感、烧灼感、干燥感或刺激感。慢性咽炎的临床诊断l.病史(1).咽部不适感。(2).急性咽炎反复发作病史。(3).鼻部、鼻咽部有无阻塞致长期张口呼吸。鼻部或气管有无疾病。(4).生活及工作环境因素。(5).某些发生较多的职业。(6).全身抵抗力减弱。(7).精神心理状态。2.临床表现咽部不适感、异物感、痒感、烧灼感、干燥感或刺激感。3.局部检查咽部慢性充血，加重。呈暗红色，或树枝状充血；咽后壁淋巴滤泡增生，或咽侧索肿大；咽粘膜增生肥厚，或干燥、萎缩、变薄，有分泌物附着。鉴别诊断1.早期食管癌患者在出现吞咽困难之前，常仅有咽部不适或胸骨后压迫感。较易与慢性咽炎混淆。对中年以上的成人，若以往无明显咽病史，在出现咽部不适时，应作详细检查。2.茎突过长症或舌骨综合征、咽异感症等均可因有相同的咽部症状而不易区别。可通过茎突拍片和颈椎拍片或触诊等与咽炎鉴别。3.肺结核患者，除可发生咽结核外，也常患有慢性咽炎。4.丙种球蛋白缺乏症，好发于儿童及青年，有反复发生急性或慢性呼吸道炎症病史，其咽部变化为淋巴组织明显减少或消失。5.咽部特殊性传染病(如结核)及肿瘤。咽部肿瘤(舌根部及扁桃体肿瘤)多有与咽炎相似的症状，或因继发感染而与咽炎并存。慢性咽炎的治疗1.去除病因戒烟酒，少进食辛辣食物，减少对咽部粘膜的刺激。积极治疗引起慢性咽炎的原发病（急性咽炎、鼻和鼻咽部慢性炎症、反流性胃食道疾病),改善工作及生活环境。2.生活方式改变进行适当体育锻炼、正常作息、清淡饮食、保持良好的心理状态以通过增强自身整体免疫功能状态来提高咽部黏膜局部功能状态。3.局部对症治疗（1）含漱液常用复方硼砂、1:5000呋喃西林溶液、0.2%甲硝唑溶液或温生理盐水等含漱，分泌物粘稠可用复方碳酸氢钠含漱液。含漱液能起到收敛消炎、清洁爽口、碱化粘液作用。（2）含片可酌情选用度米芬含片、溶菌酶含片、薄荷含片或华素片等。（3）药物雾化吸入通过超声雾化、氧气喷雾或热蒸汽喷雾法将药液直接喷入咽部，药液中可酌情加入糜蛋白酶、地塞米松、薄荷等，以利于咽部抗菌、化痰、消炎、润喉。可以缓解慢性咽炎的症状；一般不需要抗生素治疗。（4）涂布药液可根据不同的咽炎病理类型酌情选用1%的硝酸银、1%碘甘油、2%硼酸甘油等药物涂布于咽后壁，每周一次，具有收敛消炎的作用。（5）物理治疗包括超短波热疗红外线照射激光治疗冷冻治疗射频治疗，其中后三者主要用于治疗慢性肥厚性咽炎。4.全身治疗服用维生素A、B2、C、E以维持粘膜上皮的正常功能。对于萎缩性或干燥性咽炎的患者可内服小剂量碘化钾使咽喉部粘液腺分泌增多，以减轻咽部干燥不适。5.中药治疗咽炎方、金嗓利咽丸、柑橘冰梅片、克感利咽口服液等局部治疗(1)慢性单纯性咽炎：常