脑卒中吞咽功能障碍的治疗新进展

卒中后吞咽功能障碍治疗新进展前言吞咽功能障碍是脑卒中后常见的并发症，可导致患者进食困难，造成误咽、误吸甚至威及生命，严重影响患者的生活质量一、康复训练可分为间接训练（基础训练）和直接训练（摄食训）。不用食物、只是针对吞咽功能障碍所进行的间接训练（基础训练），和应用食物，通过调整进食的体位及食物性状，并指导应用辅助吞咽动作等改善吞咽功能的直接训练（摄食训练）。1．间接训练间接训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。由于间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可并用间接训练。常用的间接训练方法有：⑴口唇闭锁练习：口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏出。让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。对无法主动闭锁口唇的患者，可予以辅助。当患者可以主动闭拢口唇后，可让患者口内衔以系线的大纽扣，治疗师牵拉系线，患者紧闭口唇进行对抗，尽量不使纽扣脱出。其他练习包括口唇突出与旁拉、嘴角上翘（作微笑状）、抗阻鼓腮等。⑵下颌运动训练：可促进咀嚼功能，做尽量张口，然后松弛及下颌向两侧运动练习。对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冷刺激或轻柔按摩，使咬肌放松；通过主动、被动运动让患者体会开合下颌的感觉。为强化咬肌肌力，可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。⑶舌的运动训练：可以促进对食丸的控制及向咽部输送的能力。可让患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻轻牵拉，然后让患者用力缩舌，促进舌的前后运动；通过以舌尖舔吮口唇周围，练习舌的灵活性；用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高等。⑷冷刺激（ice-massage）：冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激；如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分钟/次，至皮肤稍发红。⑸构音训练：吞咽困难患者常伴有构音障碍，通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。⑹声带内收训练：通过声带内收训练，改善声带闭锁功能，有助于预防食物进入气管。⑺咳嗽训练：吞咽困难患者由于肌力和体力下降、声带麻痹，咳嗽会变得无力。强化咳嗽有利于排出吸入或误咽的食物，促进喉部闭锁。⑻促进吞咽反射训练：用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。2．直接训练直接训练的适应证是：患者意识状态清醒、全身状态稳定、能产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出。⑴体位：由于口腔期及咽期同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练时，应选择既有代偿作用且又安全的体位。开始可先尝试30o仰卧、颈部前倾的体位。该体位可利用重力使食物易于摄入和吞咽；颈部前倾可使颈前肌群放松，有利于吞咽。偏瘫患者应将患侧肩背部垫高，护理者于健侧喂食。⑵食物的选择：一般容易吞咽的食物具有下述特征：①柔软、密度及性状均一；②有适当的黏性、不易松散；③易于咀嚼，通过咽及食道时容易变形；④不易在粘膜上滞留等。应根据患者的具体情况及饮食习惯进行选择，兼顾食物的色、香、味等。⑶一口量：即最适于患者吞咽的每次喂食量。一口量过多，食物易从口中漏出或引起咽部滞留，增加误咽的危险；一口量过少，则难以触发吞咽反射。应从小量（1-4ml）开始，逐步增加，掌握合适的一口量。⑷调整进食速度：指导患者以较常人缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。一般每餐进食的时间控制在45分钟左右为宜。⑸咽部滞留食物的去除法：可训练患者通过以下方法去除滞留在咽部的食物残渣。①空吞咽：每次吞咽食物后，再反复做几次空吞咽，使食丸全部咽下，然后再进食；②交互吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后饮少许水（1–2ml），这样既有利于激发吞咽反射，又能达到去除咽部滞留食物的目的；③点头样吞咽：颈部后仰时会厌谷变窄，可挤出滞留食物，随后低头并做吞咽动作，反复数次，可清除并咽下滞留的食物。④侧方吞咽：梨状隐窝是另一处吞咽后容易滞留食物的部位，通过颏部指向左、右侧的点头样吞咽动作，可去除并咽下滞留于两侧梨状隐窝的食物。二、其他治疗1．物理因子治疗⑴电刺激治疗:如Vocastim-Master吞咽言语诊治仪，通过颈部电极，输出低频电流，对喉返神经、舌下神经、舌咽神经等与吞咽、言语功能相关的神经进行刺激，强化吞咽肌群和构音肌群的运动功能。当患者主动吞咽时，还可接受同步电刺激，帮助完成吞咽活动。⑵肌电生物反馈治疗：可增强与吞咽相关肌肉的肌力，促进吞咽动作的协调性，达到改善吞咽功能的目的。2．针灸治疗常用穴位有风池、翳风、廉泉、人迎、合谷、内关、金津、玉液等。3．替代进食⑴鼻饲法：经鼻插入胃管摄食，方法简单，但会使口腔、咽喉部分泌物增加，并妨碍吞咽活动，不宜长时间使用。⑵间歇性口腔-食管插管摄食：仅摄食时插管，痛苦小，且可避免留置插管对患者造成的不良心理影响。便于保持鼻腔、口腔和咽部的卫生。因为食物经食管摄入，符合生理规律，有促进改善吞咽功能的效果。4．手术治疗经康复治疗3个月以上，吞咽功能无改善的患者，应转耳鼻喉科或外科进行会诊，必要时可采取相应的手术治疗。三、吞咽障碍的治疗方法摄食直接训练措施即进食时采取的措施，包括进食体位和姿势、食物的形态、食团入口位置、食物性状、一口量、进食速度、吞咽辅助手法及进食时提醒、进食环境等，并注意进食前后清洁口腔、排痰。（一）体位及姿势对于许多不同类型吞咽障碍患者，使用改变进食的姿势可改善或消除吞口因误吸症状。改变进食的姿势其原理是在吞咽食团时，让患者的头部或身体改变某种姿态即可解除吞咽障碍的症状。1.头颈部旋转头颈部向患侧旋转可以关闭该侧梨状窝，食团移向健侧，并且有利于关闭该侧气道。头部前倾并向患侧旋转，是关闭气道最有效的方法。适用于单侧咽部麻痹（单侧咽部有残留）患者。2．侧方吞咽头部向健侧侧倾，使食团由于重力的作用移向健侧，同时，该侧梨状窝变窄，挤出残留物，对侧梨状窝变浅，咽部产生高效的蠕动式运动，可去除残留物。头部向患侧侧倾，可使患侧梨状窝变窄，挤出残留物。适用于一侧舌肌和咽肌麻痹（同侧口腔和咽部有残留）患者。3．低头吞咽采取颈部尽量前屈姿势吞咽，可将前咽壁向后推挤，对延迟启动咽部期吞咽、舌根部后缩不足、呼吸道人口闭合不足患者是一个较好的选择。在这种姿势下吞咽的作用是：①使会厌谷的空间扩大，并让会厌向后移位，这样避免食物溢漏人喉前庭，更有利于保护气道；②收窄气管人口；③咽后壁后移，使食物尽量离开气管人口处。适用于咽部期吞咽启动迟缓（食团已过下颌，咽部吞咽尚未启动）患者。（陈长安，真性球麻痹患者，明显吞咽障碍）4．从仰头到点头吞咽颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，接着，颈部尽量前屈，形状似点头，同时作空吞咽动作，可改善舌运动能力不足以及会厌谷残留。适用于舌根部后推运动不足（会厌谷残留）患者。5．头部后仰头部后仰时，由于重力的作用，食物易通过口腔至舌根部。适用于食团口内运送慢（舌的后推力差）者。训练时，指导患者将食物咀嚼并混合成食团后，头部即刻后仰并吞咽。头颈部的前倾和后仰能解决食团在口腔内的保留及运转，若食团转运至咽部仍不能触发吞咽时，应教会患者随意关闭气道。6．空吞咽与交互吞咽当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食。适用于咽收缩无力（残留物分布全咽）患者。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水(1～2ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。（二）食物的性状和黏稠度根据食物的性状，一般将食物分为三类，即流质如水、果汁等；半流质如米汤、羹等、糊状如米糊、芝麻糊等；半固体如软饭、固体如饼干、坚果等。食物的性状应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择。容易吞咽的食物特点是密度均匀、黏性适当、不易松散、通过咽和食管时易变形且很少在黏膜上残留。临床实践中，应首选糊状食物，因为它能较满意地刺激触、压觉和唾液分泌，使吞咽变得容易。此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。根据吞咽障碍影响吞咽器官的部位，因地制宜地选择适当食物，并进行合理配制，可使用食物加稠剂调节食物的性状。（三）食团在口中位置进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置，且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送。最好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这样有利于食物的吞咽。这种做法不仅适合部分或全部舌、颊、口、面部有感觉障碍的患者，也适合所有面舌肌肉力量弱的患者。(四）一口量及进食速度一口量，即最适于吞咽的每次摄食入口量。一般正常人每口量：流质1-20ml，果冻5～7ml，糊状食物3～5ml，肉团平均为2mlo对患者进行摄食训练时，如果．一口量过多，食物将从口中漏出或引起咽部残留导致误吸；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之（流质1～4ml），然后酌情增加。为防止吞咽时食物误吸人气管，可结合声门上吞咽法训练，以使在吞咽时声带闭合更好后再吞咽，吞咽后紧接咳嗽，可除去残留在咽喉部的食物残渣。为减少误吸的危险，应调整合适的进食速度，前一口吞咽完成后再进食下一口，避免两次食物重叠人口的现象。另外，还要注意餐具的选择，应采用边缘钝厚、匙炳较长、容量约5～l0ml的匙羹为宜，便于准确放置食物及控制每匙食物量。食团的大小和进食速度对某些患者能否顺利吞咽有一定影响。某些延迟启动咽部期吞咽或咽缩肌无力的患者常需2～3次吞咽才能将食团咽下，如食团过大、进食速度过快，食物容易滞留于咽部并发生误吸，因此，咽缩肌无力的患者慎用或禁用大食团。另外，根据患者吞咽功能情况，指导患者改变和适应饮食习惯，速度过快，提醒放慢，以防误咽。（五）吞咽辅助手法吞咽辅助手法(swallowmaneuver)目的是增加患者口、舌、咽等结构本身运动范围，增强运动力度，增强患者对感觉和运动协调性的自主控制。此法需要一定的技巧和多次锻炼，应在吞咽治疗师指导和密切观察下进行。此手法不适用于有认知或严重的语言障碍者。吞咽辅助手法主要有以下几种：1．声门上吞咽法适用于吞咽反射触发迟缓及声门关闭功能下降的患者。目的是在吞咽前及吞咽时关闭声带，保护气管避免误吸发生，由于患者表现为吞咽前及吞咽中咽喉肌不能充分收缩，可指导患者练习。操作方法：深深吸一口气后闭住气——保持闭气状态，同时进食一口食物——吞咽——呼出一口气后，立即咳嗽——再空吞咽一次——正常呼吸。这些步骤需先让患者吞口水做练习，如果患者可以在没有食物的情形下，能正确遵从上述步骤练习数次，再给予食物练习则比较稳妥。若以上方法不能立即关闭声门，则应反复训练喉肌内收（即闭气）。2．超声门上吞咽法在正常吞咽中，是利用喉部上抬来完成杓状软骨向前倾至会厌软骨底部，喉部上抬可使杓状软骨接近会厌软骨的后侧表面。因此，杓状软骨向前移动的幅度可以减少一些。这是关闭呼吸道人口的正常机制。超声门上吞咽法的目的是让患者在吞咽前或吞咽时，将杓状软骨向前倾至会厌软骨底部，并让假声带紧密的闭合，以使呼吸道人口主动关闭。操作方法：吸气并且紧紧地闭气，用力向下压。当吞咽时持续保持闭气，并且向下压，当吞咽结束时立即咳嗽。超声门上吞咽法可在吞咽法开始时，增加喉部上抬的速度，对于颈部做过全程放射治疗的患者特别有帮助。超声门上吞咽法也可当作一种运动，对于有正常解剖构造的患者，可以改善舌根后缩的能力。3．用力吞咽法用力吞咽法是为了在咽部期吞咽时，增加舌根向后的运动而制订的。用力使舌根后缩，增加舌根力量，从而使食团内压增加，改善会厌清除食团的能力，此法可帮助患者最大限度地吞咽。操作方法：当吞咽时，用所有的肌肉用力挤压。这样可以让舌头在口中沿着硬腭向后的每一点以及舌根部都产生压力4．门德尔森(Mendelsohn)吞咽技术门德尔森吞咽技术是为了增加喉部上抬的幅度与时长而设计的，并借此可以提升舌肌和喉肌，增加环咽肌开放的时长与宽度，使食管上端开放。此手法可