硬皮病

系统性硬化(SystemicSclerosis,SSc)概念SSc是一种临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化为特征，并影响心、肺、肾和消化道等多器官的全身性自身免疫性疾病，目前病因尚不清楚。硬皮病的分类根据皮肤增厚的程度和病变侵犯的部位可将本病分为：1.系统性硬化弥漫性：肢体、面、颈、躯干局限性：肘膝的远端，面、颈2．局部型硬皮病硬斑病带状硬皮病嗜酸粒细胞性筋膜炎CREST综合征CREST综合征是SSc的一个亚型，主要表现为:n钙质沉积（Calcinosis，C）n雷诺现象（Raynaudphenomenon，R）n食管功能障碍（Esophagealdysfunction，E）n指（趾）硬化（Sclerodactyly，S）n毛细血管扩张（Telangiectasia，T）常伴有抗着丝点抗体（ACA）阳性。内脏受累少，病情轻，进展慢，病程长，预后好。临床表现n雷诺现象：70%的患者首发症状为雷诺现象。可先于皮肤症状1~2年发生。n皮肤病变：肿胀硬化萎缩典型皮肤表现n手指手背发亮紧绷，毛发稀少无汗；皮肤不易捏起；面部因皮肤紧绷而无表情，有时称为面具脸；唇薄，张口受限，个别患者有口周放射性沟纹。鼻翼变薄，鼻端变尖；手指变细，末节手指变短，指甲易碎脱落伴色素减退。总体而言，肤色加深。消化系统n舌肌萎缩变薄，舌活动可因系带硬化挛缩而受限，使舌不能伸出口外。n早期即可出现食道受累，为SSc患者最常见的内脏损害，食管下段功能受损引起咽下困难，括约肌受损发生反流性食管炎，久之引起狭窄。临床表现吞咽困难，尤其是固体食物。胸骨后烧灼感。40~50%的患者合并食管裂孔疝。n胃：很少累及，偶有排空障碍而出现急性胃扩张。n肠道：小肠梗阻，便秘。小肠功能异常可继发微生物过度生长而引起腹泻，吸收不良可导致脂肪痢。机理主要是肠壁纤维化和平滑肌萎缩。肺n肺泡，肺间质弥漫性纤维化和炎性浸润。患者有进行性气急。肺动脉高压的发生率高，是重要的死因。nX线表现肺纹理增加，呈网格状，有小结节，气囊，肺大泡等。严重的肺间质纤维化在CT上显示为马蜂窝样，预后不良。n有报道硬皮病患者肺泡细胞癌的发生率增加。心脏n心脏纤维化是引起心脏受累的主要原因，也是SSc患者发生死亡的重要原因之一。n表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心包纤维化、心包积液，严重者发生心包填塞。肾n急性：即硬皮病肾危象：见于弥漫性硬皮病患者，肾素升高伴微血管病性溶血，病理显示血管内膜增生性损害。寒冷可诱发血浆肾素升高和肾皮质灌注减少，因此，本症冬季多见。临床特点：突然发病，恶性高血压，迅速发展为肾功能不全。血色素血小板下降，外周血出现红细胞碎片。n慢性：发病后数年逐渐出现蛋白尿，高血压以及程度不等的血尿。肌肉n废用性萎缩，轻到中度肌无力，远端和近端均可累及，肌酶正常或轻度升高，激素治疗反应差。骨、关节nSSc患者的关节症状较多见，早期多为对称性关节痛，无畸形。晚期发生挛缩使关节固定在畸形位置。n骨质疏松，指（趾）骨溶解n关节间隙狭窄，关节面硬化。其它n少数患者可侵犯各种神经，以三叉神经痛较为多见。n可合并干燥综合征、甲状腺炎、胆汁性肝硬化等。实验室检查抗核抗体（ANA）n约90％以上的患者阳性，多为斑点型或核仁型，后者更具诊断意义。抗Scl-70抗体n是与SSc相关性较强的抗体，约30％的患者阳性。抗着丝点抗体（ACA）n是另一与SSc相关的抗体，约50%-90％的CREST综合征患者阳性，此抗体阳性的患者常伴皮肤毛细血管扩张和皮下钙质沉积。其它n低滴度冷球蛋白血症及约30%类风湿因子阳性，合并肌炎时肌酶谱异常。n双手X线、胸部平片、食道吞钡、心脏超声、肌电图、肾及肌肉活检等可了解各系统损害情况。系统性硬化的诊断n美国ARA分类标准中，凡具备以下一个主要标准或两个次要标准即可诊断为SSc。主要标准n近端皮肤硬化：手指及掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚、紧绷和肿胀，皮肤改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干(胸部和腹部)。次要标准n1.指硬化：硬皮改变局限于手指n2.指尖凹陷性疤痕，指垫消失（缺血所致）n3.双肺基底部纤维化：胸部X线示条状或结节状致密影，以双肺底最为明显，可呈弥漫性斑点或“蜂窝”肺。肺部改变应除外其它肺部疾病所致。n对诊断有提示意义：雷诺现象，食道蠕动异常，皮肤活检示胶原纤维肿胀或纤维化，抗Scl-70抗体和抗着丝点抗体阳性。治疗n尚无特效的药物，治疗措施主要为抗纤维化、扩血管、免疫调节和免疫抑制及对症处理。对症治疗n保暖是针对雷诺现象的重要措施。n钙通道拮抗剂：络活喜n血管扩张剂：哌唑嗪nPGE1：治疗肢端溃疡n改善微循环：丹参注射液n抗血小板聚集：阿司匹林、潘生丁n血管紧张素受体拮抗剂：ketanserin扩血管药n如果患者出现蛋白尿、高血压、肺动脉高压，则需服扩血管药，有助于改善血液循环。n常有的有心痛定、开搏通、依那普利等。n还可辅助服用复方丹参片、肠溶阿斯匹林。硬皮病肾危象nACEI：依那普利、贝那普利、巯甲丙脯酸等n血液透析和肾移植：尿毒症糖皮质激素n对于有内脏损害的弥漫型SSc患者，可用强的松30～40mg.d-1，连用数周后逐渐减量，以10-15mg.d-1维持，糖皮质激素通常对患者的炎症性病变如肌炎、间质性肺炎、心肌病变、心包积液有一定疗效，但不能阻止本病的进展免疫抑制剂n对弥漫型SSc尤其是伴有肾脏、肺脏等内脏损伤的患者，在给予强的松的同时需联合使用免疫抑制剂n常用的有CTX，AZA，环孢素，青霉胺等。预后nSSc的预后与其临床分型、内脏受损及病程有关。n局限型硬化症患者部分可自发性缓解n弥漫型的致残率和死亡率较高n伴心、肺、肾受损者预后不佳n主要死亡原因为肺部感染及肾功能衰竭等n谢谢