脑血管疾病

脑血管疾病目的要求:1．掌握短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血和蛛网膜下腔出血的诊断、鉴别和治疗原则。2．了解急性脑血管病的分类。概述脑血管病(CVD)是指因各种脑血管病变而导致脑功能缺损的许多疾病。绝大多数呈急性起病，称急性脑血管病，亦称卒中或中风（stroke）一、定义二、脑血管病的分类急性缺血性中风短暂性脑缺血发作(TIA)脑梗死脑血栓形成脑栓塞脑分水岭梗死脑腔隙性梗死出血性中风脑出血蛛网膜下腔出血脑部的血供解剖颈动脉系统供应眼部及大脑前3/5部分:额叶、颞叶、顶叶及基底节等椎－基底动脉系统供应大脑半球后2/5部分：枕叶及颞叶的基底面，枕叶内侧及丘脑等223451134内听动脉5大脑半球外侧面血液供应分布大脑半球内侧面血液供应分布脑部的血供脑底动脉环(Willis环)脑部的血供•大脑后动脉升至幕上，供应部分颞叶和整个枕叶。幕上下结构血供并非分开。基底动脉脑血管病的病因及危险因素血管壁病变心脏及血液动力学改变血液成分改变血液流变学异常危险因素短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)一、定义指颈A或椎-基底A系统的局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现或CT及MRI有脑组织缺血表现。传统TIA定义为24小时内完全恢复，但可有反复的发作。二、病因和发病机制微栓塞学说脑血管痉挛学说血液动力学改变颈部动脉受压其他（血液成分改变）三、TIA临床表现好发于50－70岁。发作突然，历时短暂，常为5－30分钟,24小时。完全恢复，不留神经功能缺损常反复发作,临床症状常刻板地出现。每次发作的局灶症状符合一定血管供应区的脑功能障碍。症状分类颈动脉系统TIA:发作性单瘫为最常见，同侧单眼失明(为颈内动脉系统TIA所特有)。特征性症状：1.眼动脉交叉瘫，2.Horner征交叉瘫，3.主侧半球失语症。可能出现的症状：1.对侧偏身麻木或感觉减退，2.对侧同向偏盲。症状分类椎-基动脉系统TIA:眩晕、平衡障碍，大多不伴耳鸣。特征性症状：1.跌倒发作，2.短暂性全面遗忘症（TGA），3.双眼视力障碍。可能出现的症状：吞咽困难、共济失调、交叉性感觉障碍、复视、交叉性偏瘫及意识障碍等症状。四、TIA诊断•突发性•短暂性•刻板性五、鉴别诊断局限性癫痫:梅尼埃病:晕厥:六、TIA治疗病因治疗药物治疗:抗血小板聚集剂抗凝治疗脑血管扩张剂及扩容剂钙拮抗剂中医药治疗外科治疗颈动脉内膜剥离术患者中1/3以后发展为脑梗死。1/3继续有TIA发作，另1/3可自行缓解。八、预防防治高血压和动脉硬化，积极治疗心脏病、糖尿病、高血脂症等。七、预后脑梗死(Cerebralinfarction)【定义】：脑梗死是指脑部血液供应障碍,缺血、缺氧引起脑组织坏死、软化。【分类】：脑血栓形成脑栓塞脑分水岭梗死脑腔隙性梗死脑梗死一、脑血栓形成(cerebralthrombosis)供应脑的动脉因动脉粥样硬化等使动脉管腔狭窄、闭塞，发生血液有形成分凝聚，造成脑局部急性血流中断、缺血缺氧、软化坏死，引起相应的神经系统症状，如偏瘫、失语等。(一)、定义(二)病因•血管病变：最常见的病因是脑动脉粥样硬化,常伴有高血压。•血粘度增高：真性红细胞增多症,脱水高凝状态,口服避孕药,分娩后等•血流缓慢:(三)发病机理脑动脉壁病变动脉内膜粗糙血液有形成份粘附到病变部位形成动脉管壁血栓使动脉完全闭塞出现急性缺血症状脑血栓形成的基础+在血流缓慢+血粘度增高(四)病理1.超早期：脑动脉闭塞6小时以内。可逆期2.急性期：6-24小时。3.坏死期：24-48小时4.软化期：3天-3周。5.恢复期：3-4周后，持续数月至1-2年。9％7％29％43％动脉粥样硬化好发部位(大脑中动脉，颈内动脉起始部)Ischemicpenumbra•临床类型完全型(类脑出血)进展型缓慢进展型(类脑瘤型)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)(五)临床表现•不同动脉闭塞时的临床症状颈内动脉大脑中动脉大脑前动脉三偏，失语。一过性视力障碍和Horner征。颈内动脉搏动消退，血管杂音。主干：三偏综合征，完全性失语。皮质支：面部及上肢为重的偏瘫偏身感觉障碍，Broca失语（上分支）；偏盲，复合感觉受损，Wernicke失语（下分支）。深穿支：三偏综合征，皮质下失语对侧下肢瘫痪、感觉减退，可有尿失禁，强握、吸吮反射，Broca失语。中枢性面舌瘫（深穿支）大脑后动脉对侧同向偏盲及视力障碍等。优势半球受累可出现Gerstmann综合征。丘脑综合征。不同动脉闭塞时的临床症状眩晕,眼震,复视,脑干、小脑症状。Wallenberg综合征椎基底动脉基底动脉尖综合征小脑后下动脉(六)辅助检查常规化验头颅CT头颅MRI脑血管造形TCD脑脊液SPECTPET脑梗死SPECT及CT小脑梗死MRI顶枕叶梗死DSA－颈内动脉虹吸部闭死(七)诊断脑血栓形成的诊断要点发病年龄多较高，可有TIAs发病史有高血压、动脉硬化等危险因子相当一部分在安静状态时发病症状多在几小时或更长时间内逐渐加重为突然或急性起病的三偏、失语等脑局灶功能丧失,意识大多保持清晰CT早期阴性，24-48h出现低密度灶脑脊液多正常(八)鉴别诊断脑出血脑栓塞颅内占位(九)治疗急性期治疗原则：调整血压，防止并发症，防止血栓进展及减少梗塞范围(主要是减小IP)对大面积梗塞应减轻脑水肿、防治脑疝。急性期治疗(1)一般对症处理（防治脑水肿、血液稀释疗法）(2)调整血压：收缩压220mmHg\舒张压120mmHg或平均动脉压130mmHg可降压治疗，维持血压170~180/95~100mmHg水平急性期治疗(3)溶栓治疗尿激酶(UK)：50~150万IU加入生理盐水100ml一小时内静脉滴注。重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA):0.9mg/Kg，1/10静脉推注，其余60分钟内静脉滴注。急性期治疗(3)溶栓治疗溶栓适应证禁忌证并发症急性期治疗(4)脑保护治疗（钙拮抗剂、自由基清除剂）(5)抗凝治疗(6)降纤治疗(7)抗血小板聚集剂急性期治疗(8)卒中单元(9)血管扩张剂、脑代谢活化剂(10)手术治疗(11)中医药康复治疗(12)预防恢复期治疗主要目的是促进神经功能恢复二、脑栓塞(cerebralembolism)(一)、定义：脑栓塞系指来自身体各部位的栓子,经颈A或椎A进入颅内，阻塞脑血管,引起相应供血区脑组织缺血坏死出现脑功能障碍。脑栓塞占脑卒中的15%-20%。脑栓塞病因及栓子来源示意图心源性非心源性来源不明风心心内炎心梗塞心肌病心脏粘液瘤二尖瓣脱垂先心大动脉粥样斑块脓栓脂肪癌细胞寄生虫卵空气(二)病因房间隔缺损心内膜炎主动脉瓣血栓二尖瓣脱垂二尖瓣狭窄心房内血栓(三)发病机理多见于颈内动脉系统，特别是大脑中动脉。急性缺血，而且引起血管痉挛。易引起出血性梗塞。(四)临床表现1急骤起病，为所有脑血管疾病中发病最快的一种。2完全性卒中,出现三偏、失语或其他脑局灶性症状。3严重者可突然昏迷,全身抽搐，因脑水肿或颅内出血而使病情加重。4原发病的症状:如瓣膜杂音、房颤等。(五)辅助检查•头颅CT检查•CSF•血象•EKG•胸部X线检查•脑血管造影诊断:典型病例根据急性起病，突然出现完全性偏瘫的NS定位体征和有栓子来源的原发疾病，诊断不难。鉴别诊断:应与脑血栓形成及脑出血鉴别。(六)诊断和鉴别诊断脑部病变治疗：1脑水肿时应先给脱水治疗。2抗凝治疗：确诊无出血性梗塞，非炎性栓子和无感染并发症。3其他治疗同脑血栓原发疾病治疗(七)治疗原则三、腔隙性梗死(Lacunarinfarct)高血压小动脉硬化引起的一种特殊类型微梗死,病变血管为深穿支,梗死直径一般0.2-15mm。脑出血(cerebralhemorrhage)脑出血是指脑实质内出血（非外伤性）。多数发生在大脑半球内，少数原发于脑干和小脑内，是死亡率最高的疾病之一。(一)定义(二)病因•高血压合并动脉硬化，为脑出血最常见的病因。•先天性脑血管畸形脑动脉瘤破裂。•血液病。•抗凝剂应用引起脑内出血。•脑梗塞性出血。•瘤卒中。(三)发病机制长期高血压血管破裂脑出血动脉硬化和微动脉瘤形成脑血管痉挛-缺氧坏死血压骤然升高时脑动脉壁薄弱(四)病理脑出血80%位于大脑半球，主要在内囊和基底节附近。其次是各脑叶的皮质下白质,小部分见于脑干及小脑。出血与内囊的关系一、外侧型(外囊出血):出血位于壳核,带状核附近二、内侧型:出血位于内囊,丘脑附近.出血量大时可破入侧脑室或第三脑室三、混合型内侧型或外侧型扩延的结果四、脑干、小脑等可穿破第四脑室1脑出血2急性期血块溶解胶质增生软化灶颅内水肿脑组织移位脑疝形成病理脑出血发病部位壳核和附近内囊60%颞叶、顶叶或额叶15%丘脑10%小脑半球10%脑桥10%(五)脑出血-临床表现1).脑出血好发年龄50岁以上，以高血压患者最多见。常在活动时发病发病突然2).临床症状大致可分为二种：全脑症状局灶症状3).脑出血按照出血的部位不同，临床表现亦不同。基底节出血临床最常见（基本症状：三偏征）（1）轻型（外侧型出血）（2）重型（内侧型或混合型出血）脑叶出血ICP增高+各脑叶受损的表现脑干出血（交叉性瘫痪）小脑出血脑室出血(五)脑出血-临床表现(六)辅助检查•常规化验•头颅CT：高密度影。•CSF：压力常增高，可呈血性。•脑出血造影基底节出血丘脑出血左顶叶出血左颞叶出血右小脑出血破入脑室脑出血吸收过程小脑出血吸收过程血肿量的计算多田公式计算法（单位：ml）血肿量(V)=π/6×L×S×slice(L为血肿最大长轴,S为血肿短轴,slice为CT层面数)血肿量的计算简易计算法（单位：ml）血肿量(V)=1/2×L×S×slice(L为血肿最大长轴,S为血肿短轴,slice为CT层面数)(七)脑出血诊断多为50岁以上，有高血压病史。活动时突然发病，进展迅速。有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐.颅内压增高症状。血压明显升高。有三偏征，失语等脑局灶体征。头颅CT：发现脑内高密度影。脑脊液：可为血性。(八)脑出血鉴别诊断1.首先应与引起急性昏迷的全身性疾病和中毒性疾病相鉴别。2.有NS局灶定位体征者，应与其它颅内占位性病变相鉴别。3.当考虑为脑血管疾病后，则应与缺血性卒中和蛛网膜下腔出血相鉴别。（见表8-2）(九)脑出血治疗目的首先挽救生命，其次降低残废率一、急性期治疗：保持安静，防止继续出血；积极抗脑水肿，减低颅压；调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症。二、恢复期治疗一、急性期治疗1、一般处理2、控制脑水肿，降低颅内压3、调整血压4、止血剂应用5、抗生素应用6、降温治疗7、支持和对症治疗8、外科手术治疗手术适应征1.脑出血颅内压增高伴脑干受压体征；2.小脑出血血肿10ml,有脑干受压征或急性阻塞性脑积水；3.脑室出血导致阻塞性脑积水；4.脑叶出血AVM和占位效应明显。加强瘫痪肢体功能锻炼,针灸,理疗。失语者应积极进行语言训练。二、恢复期治疗(十)脑出血预后决定于出血部位，出血量及是否有合并症。脑干、丘脑、脑室出血预后差。(十一)脑出血预防积极控制高血压，注意劳逸结合，心理健康，戒烟忌酒等。蛛网膜下腔出血subarachnoidhemorrhage定义：SAH是指各种原因出血(脑表面血管破裂后),血液流入蛛网膜下腔的统称。临床分型：外伤性SAH自发性SAH原发性蛛网膜下腔出血继发性蛛网膜下腔出血病因1颅内先天性A瘤最常见(50%-80%)2脑血管畸形病因3、梭形动脉瘤（高血压动脉硬化）4、动脉炎5、颅内肿瘤破坏脑血管6、血液病7、抗凝治疗的并发症8、大脑底异常血管网(Moya-Moya病)SAH发病机机理及病理90%以上的颅内动脉瘤为囊形动脉瘤前交通动脉与大脑前动脉的接合处后交通动脉与颈内动脉的接合处大脑中动脉的分叉处动脉硬化性动脉瘤又称梭形动脉瘤最常见