腹泻指南和益生菌在AAD的应用

儿童急性感染性腹泻病临床实践指南工作组2014年6月22日苏州武庆斌中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南•感染性腹泻病发病率高-我国人口的腹泻病发病率在0.17-0.70次/人年，5岁以下儿童则在2.50-3.38次/人年之间•临床上常伴或不伴呕吐、恶心、发热、腹痛•未经治疗的急性腹泻病可能因为继发的水电解质紊乱而导致死亡-全球每年约150万5岁以下儿童死于腹泻病，主要见于亚洲、非洲和拉丁美洲•导致住院、腹泻迁延不愈、生长发育迟缓康哲药业前言•儿童急性感染性腹泻通常由胃肠道病毒和细菌感染所致-病毒：常见（轮状病毒、诺如病毒最为常见）-细菌：大肠埃希菌属、弯曲菌属、沙门菌属、志贺菌属常见）•我国小儿腹泻病每年有2个发病季节高峰-6、7、8月，主要病原为致泻性大肠埃希菌和痢疾杆菌-10、11、12月，主要病原为轮状病毒康哲药业前言•治疗方法-补液治疗（口服补液、静脉补液）-饮食治疗-药物治疗•抗生素•抗病毒药物•非特异的止泻药物康哲药业前言微生态制剂肠粘膜保护剂消旋卡多曲锌维生素中药康哲药业中国儿童腹泻病诊治方案制定历史康哲药业•腹泻病人早期应用ORS•减少静脉补液•减少腹泻病人抗生素滥用•诊断•口服补液原则和方法•继续喂养原则•补锌原则和方法康哲药业专家共识推行后取得成效意见比较一致•专家共识里的一些内容引起较大争议-腹泻合并重度脱水，静脉补液液体种类的选择-去乳糖配方奶应用•专家共识里没有针对性的指导意见-药物治疗应用指正-药物剂量康哲药业存在问题康哲药业2011年9月2日_启动会中华医学会儿科学分会消化学组、感染学组专家：儿科消化病、儿科感染病、临床流行病学-陈洁（浙江大学医学院儿童医院）、董永鋖（华中科技大学同济医学院同济医院）、董梅（北京协和医院）、方峰（华中科技大学同济医学院同济医院），龚四堂（广州妇女儿童医学中心）、黄瑛（复旦大学附属儿科医院）、黄永坤（昆明医科大学附属第一医院）、黄志华（华中科技大学同济医学院同济医院）、金玉（南京儿童医院）、钱渊（首都儿科研究所）、孙梅（中国医科大学附属盛京医院）、王宝西（第四军医大学唐都医院）、万朝敏（四川大学华西二院、中国循证医学中心）、武庆斌（苏州大学附属儿童医院）、许春娣（交通大学附属瑞金医院）、叶礼燕（南京军区福州总医院）、朱朝敏（重庆医科大学儿童医学院）、朱启镕（复旦大学附属儿科医院）康哲药业成立专家组1.儿童急性腹泻病中度脱水扩容选择生理盐水还是混合液？何种混合液？2.病毒性腹泻是否需要抗病毒治疗？3.何种情况下应用抗生素？选择药物、剂量、疗程？4.是否需要去乳糖饮食？5.腹泻病人中如何应用微生态制剂？临床常用的菌株如双歧杆菌、乳杆菌、酪酸杆菌、布拉氏酵母菌的应用指征、用法是什么？6.蒙脱石应用指征是什么？具体用法？7.消旋卡多曲的应用指征是什么？如何应用？康哲药业提出临床问题•对于上述问题分别检索文献收集证据，应用循证学方法进行证据评定•关于诊断、口服补液、继续喂养、补锌治疗等已成为定论的、本临床实践指南将应用原有的共识和其他指南的证据康哲药业循证分析•检索Pubmed，Cochrane，EMBASE，中国生物医学数据库（CBM），中国期刊全文数据库刊登的相关文献•截至2012年6月康哲药业文献查询•根据采纳的证据来源的不同，循证证据分4级-A级：证据来源于同质随机对照试验（RCT）的系统评价或meta分析、单个RCT-B级：证据来源于多个高质量的队列研究的系统评价，多个高质量的队列研究、单个高质量的病例-对照研究或单个质量较差的随机对照试验-C级：证据来源于大样本的病例报道、质量差的单个队列研究或病例对照研究-D级：证据来源于专家意见康哲药业证据评价SackettDL,StrausSE,RichardsonWSetal.Evidence-basedmedicine.HowtopracticeandteachEBM(secondedition).Edinburgh:ChurchillLivingstone2000;1–240•证据评定形成初步推荐意见，然后采用开放式讨论，反复征求专家意见，形成推荐意见。推荐强度判定综合证据级别高低和利弊权衡两方面因素-强烈推荐：证据强度A级或B级，且益处非常明显-推荐：证据强度B级且益处明显，或某种条件下不可能进行高质量研究（证据强度C）DNA益处明显-选择：证据质量可疑或益处不明显-不推荐：缺乏证据且益处不明显康哲药业形成推荐意见AmericanAcademyofPediatricsSteeringCommitteeonQualityImprovementandManagement.2004.Classifyingrecommendationsforclinicalpracticeguidelines.Pediatria114:874–877康哲药业A：很好的RCT或人群的诊断性试验强烈推荐选择B：RCT和有局限的诊断性试验和观察性研究C：观察性研究（病例对照和回顾性队列）推荐D：专家意见，病例报道选择不推荐证据质量利弊优势平衡利弊AmericanAcademyofPediatricsSteeringCommitteeonQualityImprovementandManagement.2004.Classifyingrecommendationsforclinicalpracticeguidelines.Pediatria114:874–877•急性腹泻病诊断•脱水评估•水样腹泻和炎性腹泻鉴别•腹泻病因康哲药业诊断•根据大便形状和次数作出判断-患儿大便形状改变（呈稀水便、糊状便、粘液脓血便）-大便次数增多-伴有/不伴有腹痛、呕吐、腹胀•病程在2周以内康哲药业急性腹泻病的诊断•脱水的评估：对于腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估•对中、重度脱水尽可能进行血钾、钠、氯检测和血气分析康哲药业脱水评估康哲药业脱水程度评估脱水程度轻度中度重度丢失体液（占体重%）〈5%5%-10%〉10%精神状态稍差烦躁、易激怒萎靡、昏迷皮肤弹性尚可差极差，捏起皮肤回复≥2秒口唇稍干，口渴干燥明显干燥前囟、眼眶稍凹陷凹陷明显凹陷肢端温度正常稍凉四肢厥冷尿量稍少明显减少无尿脉搏正常增快明显增快血压正常正常或稍降降低或休克•根据患儿粪便形状、粪常规检查结果分为水样腹泻和痢疾样腹泻-水样腹泻，粪常规检查未见白细胞，多为病毒或产毒素性细菌感染-炎性腹泻：粪便呈粘液脓性、脓血便，多为侵袭性细菌感染康哲药业水样腹泻和炎性腹泻的鉴别•根据粪便形状、发病季节、发病年龄以及流行情况初步估计病因•对于急性感染性腹泻，保持足够血容量和纠正水电解质酸碱平衡紊乱优先于病因诊断•对于免疫功能正常的病人出现急性水样腹泻24小时之内，无需粪便培养•对于脱水、发热或粪便中带有血液和脓液的病人需要进行微生物检查康哲药业腹泻病因•补液治疗-口服-静脉•饮食治疗•补锌治疗•药物治疗-抗生素-抗病毒-非特异性止泻药（益生菌、蒙脱石、消旋卡多曲）-中药康哲药业治疗口服补液证据评定-应用于治疗轻度、中度脱水（A级）-WHO-ORS（A级）或-低渗ORS（A级）康哲药业补液治疗口服补液推荐意见-强烈推荐用于预防脱水和治疗轻度、中度脱水•循证医学的证据显示口服补液方法与静脉输液一样有效，口服补液有效、性价比最高-强烈推荐低渗ORS，推荐WHO-ORS•WHO-ORS和低渗ORS都有效•根据中国儿童的腹泻病因分析康哲药业补液治疗口服补液推荐意见-从患儿腹泻开始，就给予口服足够的液体以预防脱水，给予ORS和其他清洁用水，在每次稀便后补充一定量的液体，直到腹泻停止•〈6个月者，50ml•6个月-2岁者，100ml•2-10岁者，150ml•10岁以上的患者随意康哲药业补液治疗口服补液推荐意见-轻至中度脱水：应用ORS•用量（ml）=体重（kg）×（50-75）•4h内服完•4h后评估脱水情况康哲药业补液治疗静脉补液证据评定-静脉补液应用于重度脱水（A级）-静脉输液的液体采用含碱的糖盐混合液（C级）康哲药业补液治疗静脉补液推荐意见-强烈推荐静脉补液用于急性腹泻病合并重度脱水-推荐急性感染性腹泻重度脱水液体复苏时应用含碱的糖盐混合溶液康哲药业补液治疗康哲药业补液方法年龄第一阶段（20ml/kg）第二阶段（80ml/kg）〈12个月1小时6小时12个月-5岁1小时5小时•与感染性休克时体液“再分布”造成有效循环量减少不同，急性腹泻病肠道对钠、水吸收减少或分泌增加，大量水，电解质以及碱性物质从肠道丢失，造成体液减少，血容量绝对不足以及碱性物质减少。目前也尚无直接证据表明急性腹泻病重度脱水会引起应激性高血糖，相反，应用5%含糖液可减少低血糖的发生（证据评定：C级）•急性腹泻病中度脱水应用含碱的糖盐混合液益处明显康哲药业静脉补液应用的液体鼻饲管补液证据评定：B级推荐意见-推荐应用于无静脉输液条件的重度脱水患儿-液体选择ORS，以20ml/（kg.h），总量不超过120ml/kg-每1-2小时评估脱水情况康哲药业补液治疗证据评定-早期进食能够改善感染引起的肠内渗透压，缩短腹泻病程，改善患儿的营养状况（A级）-去乳糖饮食可以缩短患儿的腹泻病程（B级）康哲药业饮食治疗推荐意见-急性腹泻期间补液开始后尽早恢复进食•给予与年龄匹配的饮食，尽可能地保证热卡供应-婴幼儿继续母乳喂养-配方奶喂养者可选择应用低乳糖或无乳糖配方-年龄较大的儿童，饮食不加以限制-急性腹泻病治愈后额外补充因疾病所致的营养素缺失-不推荐含高浓度单糖的食物-不推荐进食脂肪含量高的食物康哲药业饮食治疗证据评定：A级推荐意见：推荐急性感染性腹泻病患儿进食后急即予以补锌治疗，小于6个月的患儿，每天补充元素锌10mg，大于6个月的患儿，每天补充元素锌20mg，共10-14d。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg-急性腹泻时大便丢失锌增加，负锌平衡，组织锌减少，补锌治疗有助于改善急性腹泻病和慢性腹泻病的临床预后，减少腹泻病复发康哲药业补锌治疗证据评定：-急性感染性腹泻通常不使用抗生素（C级）-对于炎性腹泻，疑似霍乱合并重度脱水、早产儿、合并免疫缺陷病的儿童应用抗生素治疗能改善临床症状、缩短感染病程、减少严重并发症发生率、降低死亡率（C级）康哲药业抗生素治疗推荐意见：-病毒性腹泻不推荐应用抗生素-细菌性腹泻，不推荐常规使用抗生素，因为大多数病原菌所致急性腹泻均是自限性的-炎性腹泻（粘液血便）患儿，疑似霍乱合并严重脱水、合并免疫缺陷病、早产儿以及合并有慢性疾病的儿童推荐应用抗生素治疗-关于针对病原应用何种抗生素，由于我国各地抗生素的耐药情况不一样，可根据粪培养结果和药敏结果，以及患儿临床情况康哲药业抗生素治疗证据评定：D级推荐意见：尚无针对引起胃肠道感染的病毒的药物，抗病毒应用于急性腹泻病的治疗无证据，不推荐应用康哲药业抗病毒治疗证据评定：•某些益生菌治疗儿童急性感染性腹泻有效-对病毒感染导致的水样腹泻具有显著疗效（A级）-在疾病早期给予疗效更明显（B级）-对侵袭性细菌导致的腹泻没有明显疗效（A级）-对于儿童抗生素相关性腹泻的治疗有效（D级）康哲药业益生菌制剂证据评定：-布拉氏酵母菌缩短儿童急性感染性腹泻病程，减少患儿住院时间（A级）-鼠李糖乳杆菌GG治疗急性水样腹泻缩短病程（A级）-其他乳杆菌（保加利亚乳杆菌、罗依乳杆菌、嗜酸乳杆菌）治疗急性腹泻可缩短病程（B级）-每日乳杆菌量与病程剂量依赖呈负相关（B级）-双歧杆菌联合乳杆菌、嗜热链球菌•治疗儿童急性感染性腹泻可缩短病程（C级）•治疗院内感染腹泻有效（C级）-酪酸梭菌治疗急性腹泻可能有效（D级）康哲药业益生菌制剂推荐意见：•益生菌治疗儿童急性感染性腹泻病的疗效是中度的、菌株和剂量依赖性的（剂量大于1010-1011CFU），特别是对病毒导致的水样腹泻效果更好•推荐益生菌应用于急性水样腹泻•推荐在疾病的早期给予益生菌•对侵袭性的细菌导致的炎性腹泻不推荐应用益生菌•对急性水样腹泻，强烈推荐应用布拉氏酵母菌、鼠李糖乳杆菌，推荐其他乳杆菌（保加利亚乳杆