乳腺癌_中文版NCCN指南(2015-v.2版)

仅供内部学习使用源自英文版v.2.2015仅供内部学习使用美国国家综合癌症网络(NCCN®)由21个居世界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织，旨在全心致力于对癌症患者医疗管理品质及效率的提升。NCCN提供给医疗保健系统决策者极具价值之重要资讯，《NCCN肿瘤学临床实践指南》为全球肿瘤临床应用最广的指南。仅供内部学习使用病例数乳腺癌是美国妇女最常见的恶性肿瘤23503040430050000100000150000200000250000新诊断病例死亡病例仅供内部学习使用黄色：Tis（原位癌）绿色：T1（肿瘤最大直径≤20mm)蓝色：T2（肿瘤最大直径20mm，但≤50mm）紫色：T3（肿瘤最大直径50mm)红色：T4（肿瘤无论大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤）黑色：已远处转移仅供内部学习使用T1：肿瘤最大直径≤20mmTlmi：肿瘤最大直径≤1mmTla：肿瘤最大直径1mm，但≤5mmTlb：肿瘤最大直径5mm，但≤10mmTlc：肿瘤最大直径10mm，但≤20mmN0：无区域淋巴结转移T2：肿瘤最大直径20mm，但≤50mmN1：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，可活动pN1；1~3个腋窝淋巴结转移，转移灶2.0mmT3：肿瘤最大直径50mmN2a：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶2.0mmT4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或皮肤结节）N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶2.0mmpN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移任何TN3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a：同侧锁骨下淋巴结转移N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c：同侧锁骨上淋巴结转移pN3：≥10个腋窝淋巴结转移IA期：T1、N0、M0IB期：T0、N1mi、M0T1、N1mi、M0IIA期：T0、N1、M0T1、N1、M0T2、N0、M0IIB期：T2、N1、M0T3、N0、M0IIIA期：T0、N2、M0T1、N2、M0T2、N2、M0T3、N1、M0T3、N2、M0IIIB期：T4、N0、M0T4、N1、M0T4、N2、M0IIIC期：任何T、N3、M0IV期：任何T、任何N、M1M0：无远处转移的临床或影像学证据M1：通过传统临床和影像学方法发现的远处转移和/或组织学证实超过0.2cm的转移灶TNM分期仅供内部学习使用NCCN对证据和共识的分类1类基于高水平证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致同意。2类2A类基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。2B类基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。3类基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。仅供内部学习使用乳腺活检发现的小叶原位癌0期Tis,N0，M0•病史和体检•双侧乳房X线摄片•病理检查活检为粗针穿刺活检（非手术活检）初次活检为手术活检行手术切除活检导管原位癌（DCIS）小叶原位癌不伴其他癌见NCCNDCIS指南（DCIS-1）降低乳腺癌风险的咨询，见NCCN乳腺癌降低风险指南根据•NCCN乳腺癌降低风险指南以及•NCCN乳腺癌筛查和诊断指南进行监测诊断检查降低风险措施监测浸润性乳腺癌见NCCN浸润性乳腺癌指南（BINV-1）仅供内部学习使用DCIS-1导管原位癌0期Tis,N0,M0•病史和体检•双侧乳房X线摄片•病理检查•明确肿瘤雌激素受体状态•遗传性乳腺癌高危患者应接受遗传学咨询•乳腺MRI（可选）肿块切除，不进行淋巴结处理+全乳放疗（1类）或全乳切除±前哨淋巴结活检±乳房重建或肿块切除，不进行淋巴结处理，不进行放疗（2B类）诊断检查主要治疗监测/随访保乳手术后降低同侧乳腺癌风险的治疗：以下情形考虑他莫昔芬5年治疗：•接受保乳手术（肿块切除）加放疗的患者（1类），尤其是ER阳性的DCIS患者。•他莫昔芬为ER阴性的DCIS患者提供的获益情况不确定。•仅接受保乳手术的患者降低对侧乳腺癌风险的治疗•咨询见NCCN乳腺癌降低风险指南•每6~12个月进行病情随访并行体格检查，持续5年，以后每年1次•每12个月进行1次乳房X线摄片（如果行保乳术，则在放疗后6-12个月行乳房X线摄影检查[2B类]）•如果应用他莫昔芬治疗，则根据NCCN乳腺癌降低风险指南进行监测术后治疗关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大分歧。分歧的产生有以下几个原因：疾病存在异质性、难以区分增生的不同状况、切缘位置的解剖考虑，以及缺乏有关导管原位癌预后资料的前瞻性资料。•专家普遍认为，大于10mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观）•小于1mm的切缘被认为不足够•对于范围在1~10mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射（2B类）。切缘状况仅供内部学习使用浸润性乳腺癌I期T1，N0，M0或IIA期T0，N1，M0T1，N1，M0T2，N0，M0或IIB期T2，N1，M0T3，N0，M0或IIIA期T3，N1，M0见局部治疗（BINV-2）分期检查•病史和体检•全血细胞计数，血小板计数•肝功能检查和碱性磷酸酶•双侧乳房X线摄片，乳腺超声检查•病理检查•明确肿瘤ER、PR及HER-2状况•遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询•乳腺MRI（可选），特别对于经X线摄片查出的隐匿性肿瘤•必要时进行生育咨询•心理评估（见NCCN忧伤管理指南）对于临床I-IIB类患者，如果出现症状或体征，应增加检查：•如果出现局部骨痛或碱性磷酸酶升高，行骨扫描检查•如果出现碱性磷酸酶升高、肝功能异常、腹部不适症状或腹部盆腔体检异常，行腹部±盆腔CT或MRI检查•胸部CT检查（如果出现肺部症状）如果患者为IIIA期（T3,N1,M0），可考虑以下检查：•胸部CT检查•腹部±盆腔CT或MRI检查•骨扫描或PET/CT（2B类）•FDGPET/CT（可选，2B类）BINV-1仅供内部学习使用浸润性乳腺癌临床分期为I、IIA、IIB或T3,N1,M0期患者的局部治疗见（BINV-4）≥4个阳性腋窝淋巴结1~3个阳性腋窝淋巴结腋窝淋巴结阴性见局部治疗（BINV-3）考虑术前化疗指南（BINV-10）或全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的推量照射（1类）及锁骨上/下淋巴引流区放疗。积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类）。如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的推量照射（1类）。积极考虑锁骨上/下淋巴引流区、内乳淋巴结放疗（2B类）。如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的推量照射，在选择性的低危患者亦可考虑进行部分乳房放疗（PBI）。如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。全乳切除加外科腋窝分期（1类）±乳房重建或如为T2或T3，且除了肿瘤大小以外都符合保乳手术的标准肿块切除加外科腋窝分期（1类）BINV-2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌临床分期为I、IIA、IIB或T3,N1,M0期患者的局部治疗腋窝淋巴结阴性、肿瘤≤5cm，且切缘距肿瘤≥1mm腋窝淋巴结阴性、肿瘤≤5cm，切缘距肿瘤1mm腋窝淋巴结阴性但肿瘤5cm或切缘阳性1~3个阳性腋窝淋巴结≥4个阳性腋窝淋巴结考虑化疗后行胸壁放疗考虑化疗后行胸壁±锁骨上/下淋巴引流区放疗。积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类）。全乳切除术+外科腋窝分期（1类）±乳房重建积极考虑化疗后行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区放疗；如要进行放疗，积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类）化疗后行胸壁（1类）+锁骨上/下淋巴引流区放疗。积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类）。见(BINV-4)不行放疗BINV-3仅供内部学习使用组织学类型激素受体状态HER-2状态全身辅助治疗导管癌小叶癌混合型癌化生性癌小管癌粘液癌ER阳性和/或PR阳性ER阴性和PR阴性ER阳性和/或PR阳性ER阴性和PR阴性HER-2阳性HER-2阳性HER-2阴性HER-2阴性见激素受体阳性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗（BINV-5）见激素受体阳性、HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗（BINV-6）见激素受体阴性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗(BINV-7)见激素受体阴性、HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗(BINV-8)见组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗(BINV-9)BINV-4仅供内部学习使用导管癌小叶癌混合型癌化生性癌pT1y,pT2或pT3;和pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶≤2mm）原发肿瘤≤0.5cm或原发肿瘤微浸润淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个2mm的转移灶）辅助内分泌治疗±辅助化疗+曲妥珠单抗原发肿瘤1cmPN1mipN0原发肿瘤0.6~1.0cm辅助内分泌治疗或辅助化疗+曲妥珠单抗序贯内分泌治疗考虑辅助内分泌治疗±辅助化疗+曲妥珠单抗（2B类）辅助内分泌治疗+辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）辅助内分泌治疗+辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）见辅助内分泌治疗（BINV-J）和新辅助/辅助化疗（BINV-K）激素受体阳性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗组织学类型：见BINV-6BINV-5仅供内部学习使用浸润性乳腺癌导管癌小叶癌混合型癌化生性癌pT1,pT2,或pT3；pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶≤2mm）原发肿瘤≤0.5cm或原发肿瘤微浸润淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个2mm的转移灶）辅助内分泌治疗±辅助化疗（1类）原发肿瘤0.5cmPN1mipN0辅助内分泌治疗（2B类）±辅助化疗（2B类）考虑辅助内分泌治疗（2B类）辅助内分泌治疗±辅助化疗辅助内分泌治疗+辅助化疗（1类）见辅助内分泌治疗（BINV-J）和新辅助/辅助化疗（BINV-K）考虑21基因RT-PCR复发风险检测未做低复发评分（18)中复发评分（18-30)高复发评分（≥31)辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗+辅助化疗激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗组织学类型：见随访(BINV-16)BINV-6仅供内部学习使用浸润性乳腺癌导管癌小叶癌混合型癌化生性癌pT1,pT2,或pT3；pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶≤2mm）原发肿瘤≤0.5cm或原发肿瘤微浸润淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个2mm的转移灶）考虑辅助化疗+曲妥珠单抗原发肿瘤1cmPN1mipN0原发肿瘤0.6~1.0cm辅助化疗（1类）+曲妥珠单抗（1类）辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）见新辅助/辅助化疗（BINV-K）考虑辅助化疗+曲妥珠单抗激素受体阴性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗组织学类型：考虑辅助化疗+曲妥珠单抗（2B类）见随访（BINV-16）BINV-7仅供内部学习使用浸润性乳腺癌导管癌小叶癌混合型癌化生性癌原发肿瘤≤0.5cm或原发性肿瘤微浸润淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个2mm的转移灶）考虑辅助化疗原发肿瘤1cmPN1mipN0原发肿瘤0.6~1.0cm不进行辅助治疗辅助化疗（1类）辅助化疗（1类）见新辅助/辅助化疗（BINV-K）考虑辅助化疗pT1,pT2,或pT3；pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶≤2mm）激素受体阴性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗组织学类型：见随访（BINV-16）BINV-8仅供内部学习使用浸润性乳腺癌pT1,pT2,pT3；及pN0或pN1mi