第一章介入放射学总论

介入放射学问题•什么是介入放射学？•介入放射学有什么优势？•什么是血管性和非血管性介入技术？•介入放射学有哪些常用设备、器材?•介入放射学的临床应用范围如何？基本概念•《现代汉语词典》对于“介入”的解释是：插进两者之间干预其事。•具有以医学影像设备为引导，集影像诊断与微创性治疗为一体的鲜明学科特点临床医学医学影像学介入放射学内科外科第三医学优势1．可以远道施术2．创伤轻微，容易耐受3．可重复性强。4．定位准确。5．疗效高、见效快。6．安全性好7．可联合应用多种介入技术8．方便与其他诊治手段联合应用发展简史•1．萌芽–Dawbon（1904）颜面血肿栓塞治疗–Forsmann(1929)自身体内右心导管插管•2．奠基：–Seldinger（1953）经皮血管穿刺技术--Seldinger术–Dotter，Judkin（1964）经皮同轴导管血管成形技术•3．成形–Margulis（1967）InterventionalRadiology–Wallace（1976）系统解释和使用IR–此后，介入放射学整体学科迅速发展二、介入放射学简史——国内发展史•介入放射学在我国开展较晚。70年代初各地医院纷纷开展了Seldinger法经皮穿刺股A插管选择性血管造影，为80年代初开始的介入放射学奠定了基础。•1980年陈星荣、赵伟鹏报道了肾肿瘤的动脉栓塞•1981年林贵报道了实验性肝肾动脉栓塞和PTCD•1982年陈星荣等报道PTA治疗动脉硬化狭窄成功•1984年林贵报道了肝动脉栓塞治疗原发性肝癌开展了支气管动脉抗癌药物灌注治疗肺癌。基本内容(诊治目的分类)•介入诊断学•介入治疗学以影像诊断学和临床诊断学为基础，在医学影像设备的引导下，利用简单器材获得病理学、细胞学、生理生化学、细菌学和影像学资料的一系列诊断方法基本内容(诊治目的分类)•介入诊断学•介入治疗学在医学影像设备的引导下，结合临床治疗学原理，通过导管等器材和药物对病变进行灌、堵、通、扩、引等的一系列治疗技术诊疗技术(进入途径分类)•血管性介入技术•——通过血管途径施行的介入诊疗操作•非血管性介入技术•——通过非血管途径（自然孔道或穿刺道）施行的介入诊疗操作•血管性+非血管性如TIPS相应分支学科(涉及学科分类)•神经介入放射学（InterventionalNeuroradiology）•心脏介入放射学（InterventionalCardioradiology）•肿瘤介入放射学•妇产科介入放射学•急诊介入放射学•骨关节介入放射学…...介入放射学应用现状及发展•三大诊疗法已成鼎立之势–内科诊疗法–外科诊疗法–介入诊疗法•应用现状–应用范围涵盖各部位的各个器官–介入病房和介入放射科纷纷建立–各相关专业积极参与、各分支学科日益成熟–介入放射学杂志、书籍不断出版介入放射学应用现状及发展•发展趋势–诊疗技术将逐步规范化、标准化–新的器械、器材的研制和开发–新的药物制剂、栓塞剂等研制开发–引导设备向无射线方向发展：开放式MR，超声等–建立和完善教育培训体系–介入诊疗技术与中医药相结合Seldinger技术的出现•1953年，Seldinger首创了经皮动脉穿刺、导丝引导插管动脉造影法，由于该法操作简单、创伤小、无需缝合血管，完全替代了以往的手术切开的方法，很快被广泛采用，成为介入放射学的基本操作技术。Dr.SeldingerSeldinger技术•经皮直接穿刺血管，通过导丝将导管引入血管内•是介入放射学的最基本技术，是基础•常用穿刺部位–股动脉、桡动脉、锁骨下动脉、肱动脉等–股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉、腘静脉等Seldinger技术示意图改良Seldinger技术介入治疗与诊断（一）•定义–在影像学诊断的基础上，利用导管技术，在影像学设备的导向下，对疾病进行非手术治疗，或者取得组织学、细胞学、细菌学、生理、生化资料进行诊断的学科介入放射学分类•按系统分类–血管系统介入放射学–非血管系统介入放射学•按技术分类–穿刺术–灌注与栓塞术–成形术–其他：TIPS、取异物、留置过滤器等介入放射学分类方法（一）•血管系统介入放射学•非血管系统介入放射学•其他（包括两者的结合）血管性介入–心血管造影及心导管检查–药物灌注：动脉内灌注化疗药物、溶栓药物、止血剂等–血管栓塞：出血血管、肿瘤血管、动静脉畸形、动静脉瘘、血管瘤、脾动脉栓塞等–血管成形：心脏瓣膜及血管狭窄的球囊扩张、内支架置入成形及激光、旋切成形等非血管性介入–经皮穿刺活检、抽吸、引流及治疗：如实质脏器病变的经皮穿刺活检及消融治疗，经皮椎间盘切吸术及融核术，经皮穿刺脓肿、囊肿的抽吸、引流及注药治疗，结石处理等。–管道狭窄的球囊扩张及内支架成形：如气管支气管、食管、胃肠道、胆道、尿道、输尿管及吻合口狭窄的球囊扩张及内支架置入成形。介入放射学分类方法（二）•穿刺与引流术•利用血流动力的灌注与栓塞术•恢复各种管腔形态的成形术•其他：取异物、留置过滤器穿刺术•进行各部位和器官的组织学检查•各种介入放射学的基础•治疗各部位和器官的囊肿、脓肿及出血、积液的治疗灌注与栓塞术•治疗各种肿瘤、出血及特发性炎症•消除器官功能，治疗器官功能亢进•治疗一些血管畸型和血流动力学异常的疾病成形术治疗各种原因造成的各种管腔器官的狭窄、闭塞或形成一个新的管腔，通过恢复和/或改变血流动力学，达到对疾病进行治疗的目的。血管介入技术包括：•血管造影术•经导管栓塞术•经导管灌注术•经皮（血管）腔内血管成形术•经皮球囊瓣膜成形术•其他血管介入技术经导管栓塞技术•在选择性插管和血管造影的基础上，经动脉或静脉内以导管将栓塞物有控制的注入到病变或器官的供应血管内，使之发生闭塞，中断血供，以达到控制出血、治疗肿瘤和血管性病变以及消除患病器官功能的目的。血管性介入–心血管造影及心导管检查–药物灌注：动脉内灌注化疗药物、溶栓药物、止血剂等–血管栓塞：出血血管、肿瘤血管、动静脉畸形、动静脉瘘、血管瘤、脾动脉栓塞等–血管成形：心脏瓣膜及血管狭窄的球囊扩张、内支架置入成形及激光、旋切成形等非血管性介入–经皮穿刺活检、抽吸、引流及治疗：如实质脏器病变的经皮穿刺活检及消融治疗，经皮椎间盘切吸术及融核术，经皮穿刺脓肿、囊肿的抽吸、引流及注药治疗，结石处理等。–管道狭窄的球囊扩张及内支架成形：如气管支气管、食管、胃肠道、胆道、尿道、输尿管及吻合口狭窄的球囊扩张及内支架置入成形。影像学设备–X线透视•传统方法，•辐射DSA(数字减影血管造影机）•血管介入必备设备–超声•实时成像，设备可移动•应用广：胸腹腔脏器、囊性肿块，乳腺、甲状腺、前列腺等•操作者经验影响–CT•断层图象，解剖结构清楚，易于定位•可设计针道的行程•有辐射•CT透视，6幅/秒，近实时显示–MRI•开放式MRI机•磁相容的器材，如穿刺针•床边交互式操作，近实时显示（MR透视）总论•开放式MRI机器材–穿刺针（needle)•建立通道用穿刺针：血管，非血管–血管穿刺针•针柄内腔呈光滑漏斗形•单管薄壁针、二部件针•针的粗细用G（gauge)表示（号)血管穿刺针导管（catheter)–导管用合成材料，如聚乙烯、聚氯乙烯、聚氨酯等制成–导管分头、体、尾三段–壁有厚、薄–粗细以“F”标记，1F＝0.335mm导管（catheter)•种类–诊断用导管–治疗用导管–其他诊断用导管•选择性导管诊断用导管超选择性导管(微导管）导管（catheter)球囊导管取异物导管导丝（guidewire)由细钢丝绕成弹簧状管，内置芯丝而成导丝粗细用英寸表示，1英寸＝2.54cm分类诊断用导丝治疗用导丝导丝（guidewire)诊断用导丝用途：引导用、交换用、转向用头端：直型、J型表层：裸露型、涂层型芯丝：固定芯、活动芯治疗用导丝灌注导丝其他介入治疗器材支架血管成形术设备下腔静脉滤器埋入式药盒系统椎间盘切割器→←↗血管内支架»自扩式（自展式、自膨胀式）支架；球囊扩张式支架穿刺针导管导丝导管鞘其他器材常用药物•造影剂•血管舒缩剂•抗凝、溶栓剂•化疗药物造影剂•种类–离子型–非离子型•反应–毒副反应，与剂量有关–过敏样反应，与剂量无关血管舒缩剂•1.血管收缩剂•肾上腺素，加压素，血管紧张素•2.血管扩张剂•罂粟碱，前列腺素止血、抗凝、溶栓剂止血药：VitminK系列，止血芳酸，止血敏，鱼精蛋白，凝血酶抗凝药：肝素钠，华法林阿司匹林，潘生丁，波立维溶栓剂：尿激酶链激酶抗肿瘤药物•分类•按药物来源•按作用细胞周期时相•1.细胞周期特异性药物•2.细胞周期非特异性药物细胞周期DNA合成前期（G1），DNA合成期（S）和DNA合成后期（G2）分裂期(M)G0期细胞常用抗肿瘤药物•1.烷化剂：环磷酰胺CTX•2.抗代谢药：氟尿嘧啶5-Fu•3.抗肿瘤抗生素：MMC,ADM,EPB,THP•4.植物类抗肿瘤药：依托泊苷•5.杂类：CDDP•6.激素类•7.免疫增强剂栓塞物质•目的：•原则：•分类：短期栓塞物•血凝块:自体血凝块是最早使用于临床的栓塞物质之一，容易取得。它的弹性好，便于从导管中注入，不存在生物适应性问题。在没有脏器远端梗塞时，被栓的动脉并没有急性或慢性炎症改变。在6～24小时分裂消散。中期栓塞物•明胶海绵(GS:GelatinSponge)：是一种无毒、无抗原性的蛋白胶类物质，根据需要可切割成任意大小的碎块，是最有价值的栓塞材料。制备方便、价格低廉、栓塞可靠、安全有效、有优良的可压缩性和遇水再膨胀性。血管栓塞后14—19天开始吸收，3个月后组织的病理学检查可见完全吸收。属中期栓塞物质。•碘油(Lp:Lipiodol)，有吞噬细胞或血流的部位1-2周消失。肝动脉内注入碘油抗癌药化疗栓塞剂已作为治疗肝癌的常用方法。明胶海绵长期栓塞物•聚乙烯沫醇（Ivalon）是一种海绵样物质，有大小不等的孔，可压缩到1/15～1/10体积，遇水时很快膨胀，所以有继发性膨胀的好处。不被机体吸收，自身化学降解十分缓慢，可造成血管的长期阻塞；生物相容性好，不招致严重炎性和异物反应；很少引起血管痉挛。可压缩性和再膨胀性优于明胶海绵，利于较大口径血管，但其磨擦系数较大，注射较困难。长期栓塞物•无水酒精是一种良好的血管内组织坏死剂。它容易取得，本身就是灭菌的，不必另行制备，注射容易，且可通过最细的导管释放。具有强烈的局部作用而没有严重的全身性反应，安全可靠，栓塞后侧支循环不易建立，因而被广泛应用。长期栓塞物•金属钢圈（Steelcoil）：钢圈全长均附有Dacron线，用以阻滞血流并构成血凝块。为永久性栓塞物质。栓塞定位准确，能通过较细的导管完成较大直径的血管栓塞。能由X线平片长期随访观察。不锈钢圈适用于动静脉畸形、动静脉瘘、真性与假性动脉瘤的栓寒；肿瘤的术前栓塞；脾栓塞、精索静脉曲张和为动脉内化疗灌注前作血流改道的栓塞等。金属钢圈可脱离球囊•IBCA、•硅酮、•载药微囊、•硬化剂、临床应用•控制出血•治疗血管性疾病•治疗肿瘤•消除病变器官的功能临床应用控制出血：•外伤性出血：肝、脾、盆腔•胃底食道静脉曲张出血•肿瘤出血•溃疡出血•其他出血:鼻出血、咯血、下消化道出血、阴道出血、宫外孕出血男，41，结核•大量咯血男，9岁，反复大量咯血，内科治疗无效。男，51岁，大量咯血，内科止血无效临床应用治疗血管性疾病：•动静脉畸形•动静脉瘘：颈动脉海绵窦瘘、肢体、肺•动脉瘤尤其对中枢神经系统有意义临床应用治疗肿瘤：•术前栓塞•姑息治疗•TIPS(TransjugulerIntrahepaticPortosystemicShunt)(经颈静脉穿刺插管肝内门腔分流术)•主要用于肝硬化门脉高压性大出血介入放射学介入放射学的地位⒈使放射科的职能转变-由单纯诊断发展到诊治并重⒉使一部分有条件的放射科由辅助科室变为临床科室（国家卫生部于1990年发出‘关于将具备一定条件的放射科改变为临床科室的通知’，从行政法规上确立了介入放射科的临床地位。⒊介入放射科已成为现代临床治疗学中与内\外科并列的第三大诊疗体系（1996年11月国家科委、卫生部、国家医药管理局联合召开的‘介入医学发展战略研讨会