子宫内膜异位症

女性，32岁，已婚，原发性不孕伴进行性痛经5年，平时月经规律，1周前曾妇科检查：子宫正常大小，后壁下段有触痛结节，左侧附件扪及6*5*5大小粘连包块，与子宫紧密粘连。右侧附件区未扪及包块，月经来潮1天晨起突然左下腹剧痛，伴恶心，检查：下腹部明显压痛及反跳痛问题：1、诊断2、如何处理？病例子宫内膜异位症endometriosis（EMT）妇科学教研室子宫内膜异位症和子宫腺肌病定义：子宫内膜组织出现在子宫体外的部位时，称为子宫内膜异位症（endometriosis）当子宫内膜腺体及间质浸入子宫肌层时，称为子宫腺肌病（adenomyosis）。两者发病机制和组织学不尽相同，临床表现及其对卵巢激素的敏感性有差异，前者对孕激素敏感，后者不敏感。卵巢分泌的激素➡️雌激素能促进排卵；增加子宫的血液循环；促进子宫发育及肌层增厚，使子宫内膜呈周期性改变；使输卵管发育；对下丘脑和垂体反馈调节。➡️孕激素抑制平滑肌的自发性收缩；升温作用。➡️雄激素促进青春期少年肌细胞生长和骨骼的发育，使青春后期骨骺愈合；促进蛋白合成及骨髓造血。子宫内膜异位症子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高，是常见妇科疾病之一。妇科剖腹手术中，约5%~15%患者发现有此病存在。以25~45岁生育年龄妇女居多。25%～35%不孕症与内异症有关在慢性盆腔疼痛及痛经患者中的发病率为20%～90%发生部位异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位，绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜。最常见的被侵犯部位是子宫骶韧带及卵巢绝大多数位于盆腔内的卵巢，约占80%，还可侵及宫骶韧带，子宫下部后壁浆膜、其他部为如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、淋巴结甚至手臂一、病因和发病机制Etiologyandpathogenesis发病机制不清，提出了各种学说子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生产发展？50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说：子宫内膜异位症异位种植学说遗传学说免疫学说诱导学说体腔上皮化生学说异位种植学说1921年Sampson首先提出经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流，经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长、蔓延，形成盆腔内异症。（先天性生殖器官闭锁或狭窄，医源性内膜种植）体腔上皮化生学说Mayer提出体腔上皮分化来的组织在受到持续卵巢激素或经血及慢性炎症的反复刺激后，能被激活转化为子宫内膜样组织。免疫因素免疫调节异常在内异症的发生、发展各环节起重要作用，表现为免疫监视功能、免疫杀伤细胞的细胞毒作用减弱而不能有效清除异位内膜。病因病机痛经的主要病机为“不通则痛”或“不荣而痛”。与经期及经期前后特殊生理状态有关。常见病因病机有气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻与气血虚弱、肾气亏损。气滞血瘀感受寒邪过食生冷冒雨涉水久居阴湿素性抑郁愤怒伤肝寒凝血瘀邪伏冲任经前经期气血下注冲任不畅胞脉壅滞不通则痛痛经经后经水外泄冲任暂通通则不痛痛经缓解素体湿热内蕴感受湿热湿热瘀阻禀赋素弱多产房劳脾胃虚弱气血乏源大病久病大失血后肾气亏损气血虚弱冲任不足经后胞脉失养冲任更虚不荣而痛痛经经前冲任气血渐充荣则不痛痛经缓解气血外泄子宫暂虚气血下注二、病理主要病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成病变区出现内容为经血的大小不一紫褐色实质性结节和囊性肿物基本病理变化异位子宫内膜随卵巢周期性变化发生周期出血（激素依赖）周围纤维增生粘连紫褐色斑点或小泡紫蓝色结节或包块Pathologicalfeatures:病理特点紫蓝色结节或包块病理卵巢最多见，约80%累及一侧；50%累及双侧卵巢表面及皮质中见紫褐色斑点或小泡形成单个或多个的囊肿，囊内为陈旧出血呈巧克力样称卵巢巧克力囊肿，表面呈灰蓝色；卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连，卵巢固定在盆腔内。1.当子宫内膜异位症发生在卵巢时，异位内膜侵犯卵巢皮质并在其内生长、反复周期性出血，形成单个或多个囊肿型的典型病变，内含深褐色、似巧克力样糊状陈旧血性液体，称为卵巢巧克力囊肿。囊肿在月经期内出血增多，腔内压力大，特别是近卵巢表面的囊壁易反复破裂，破裂后囊内容物刺激局部腹膜发生局部炎性反应和组织纤维化，导致卵巢与邻近的子宫、阔韧带、盆侧壁或乙状结肠紧密粘连，致使卵巢固定在盆腔内。宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段异位症，位置低，与经血中的内膜碎屑接触最多，故为内异症的好发部位病理病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅、消失、表面有紫蓝色结节盆腔腹膜典型病灶：紫蓝色结节或黑色结节分为色素沉着型和无色素沉着型其他部位：直肠、膀胱、阑尾、膀胱、肺、皮肤、淋巴结左侧阔韧带成群的、结节的输卵管内膜异位病灶（总长5mm)樱桃红色样子宫内膜异位病变病变周围血管生成增多形成火焰样病变黄褐色病变蓝黑色病变黑褐色病变红褐色病变镜检异位病灶中可见：子宫内膜上皮腺体内膜间质纤维素出血出血来自间质内血管，镜下找到少量内膜间质细胞即可确诊内异症。Pain：疼痛Infertility：不孕Paramenia：月经失调Dyspareunia：性交困难Othersymptom其它症状Clinicalfindings临床表现个别无症状paincharacter痛的特点：继发性痛经、盆腔痛、性交痛从经前开始，经期第一天最剧，逐渐减轻最后消失.痛的部位；多在下腹正中及腰骶部或放射至会阴、肛门、大腿.痛的程度：与病灶大小并不一定成正比，与部位有一定关系.是子宫内膜异位症的主要症状之一子宫内膜异位症中40~60%有不孕不孕症中中约25~40%为子宫内膜异位症1.盆腔微环境改变，影响精卵结合及运送2.免疫功能异常：产生抗子宫内膜抗体，破坏子宫内膜正常代谢及生理功能3.输卵管功能异常：排卵障碍和黄体形成不良子宫内膜抗体不孕或流产干扰孕卵的着床和发育子宫内膜免疫病理损伤补体作用Infertility：不孕Paramenia：月经失调卵巢无排卵黄体功能不足合并有子宫腺肌病合并子宫肌瘤月经改变月经过多是异位症患者的常见症状之一（约占15%多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，月经来潮前性交痛更为明显直肠阴道隔腺肌症结节Dyspareunia：性交疼痛如侵及直肠粘膜，有便血侵及膀胱排尿频、痛、血尿等症状刀口疤痕处异位，经期包块增大、痛，经后缓解卵巢巧克力囊肿破裂引起急腹症，症状类似宫外孕破裂型。子宫直肠陷凹处子宫膀胱反折腹膜处粘连带其他特殊症状子宫内膜异位结节导致肠管与前腹壁粘连子宫内膜异位结节累及子宫膀胱陷凹体征：Examination1．盆腔包块：卵巢巧克力囊肿2．子宫后位固定，活动严重受限3．宫骶韧带、子宫后壁结节触痛4.外阴、阴道、宫颈紫蓝色结节，斑点诊断Diagnosis生育年龄女性有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛，盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，即可初步诊断为子宫内膜异位症。辅助检查B超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、和形状，诊断敏感性在96％以上囊肿的回声图像并无特异性，故不能单纯靠B超确诊子宫肌壁局限性不均质回声区，界限不清，内涵大小不等的无回声间隙辅助检查血清CA125测定：临床多用于重度内异症和疑有深部异位病灶者。腹腔镜检查：目前国际公认的内异症诊断最佳方法，除了阴道或其他部位的直视可见病灶之外，腹腔镜检查时确诊盆腔内异症的标准方法。Differentialdiagnosis鉴别诊断OvariantumorPelvicinflammatorydisease腹痛、腹胀为持续性，病情发展迅速，除盆腔包块半腹水，CA125明显增高200u/ml有急性盆腔感染和反复感染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。原发性治疗TreatmentObjective：减灭和消除病灶减轻和消除疼痛改善和促进生育减少和避免复发根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑期待治疗药物治疗手术治疗手术与药物联合治疗个体化期待治疗适用于轻度内异症患者，可给予前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛、萘普生、布洛芬）；希望生育者一般不采用期待疗法，应尽早促使其妊娠，一旦妊娠，异位内膜病灶坏死萎缩，分娩后症状缓解并有望治愈。药物治疗medicalmanagement1)假孕疗法2)孕激素疗法3）假绝经疗法4）孕三烯酮5）孕激素受体调节剂目的假孕疗法----避孕药常用药物：口服避孕药用法：每日1片，连续6~9个月适用于：轻度内异症降低垂体促性腺激素水平进一步抑制卵巢功能，导致血内E2水平降低。另一方面直接抑制子宫内膜及异位病灶，类似人工闭经复方去氧孕烯片（商品名妈富隆）短效避孕药含有去氧孕烯（地索高诺酮）0.15mg、炔雌醇0.03mg假孕疗法-----孕激素常用药物：甲羟孕酮用法：30mg/每日，连续6个月副作用：恶心、轻度抑郁抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性的低雌激素状态，子宫内膜蜕膜化形成假孕抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效应，能增加游离睾酮含量，减少性激素结合蛋白水平，抑制垂体促性腺激素，体内E2水平降低，异位子宫内膜萎缩、吸收19-去甲睾酮甾体类药物（gestrinone）内美通（Nemestran）用药量：每周二次，每次2.5mg，六个月一疗程副作用为男性化表现也有因雌激素低引起的潮热、乳房缩小等症状。假绝经疗法-----孕三烯酮假绝经疗法---达那唑达那唑（danazol）为合成的17—乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄激素作用适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育的患者用量：每日口服400mg，持继服药6个月副反应：男性化表现此药能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经，故将达那唑治疗称为假绝经疗法导致闭经应自月经恢复正常2次后再考虑受孕为宜剂型两种：皮下注射针剂亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg皮下注射，每隔28天一次。共用3~6个月副作用：低雌激素的绝经肌症状。长期连续服用GnRh-a，垂体GnRh受体被此激素全部占满和耗尽以后，将对垂体产生降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故又称此疗法为“药物性卵巢切除假绝经疗法---促性腺激素释放激素激动剂（GnRh-a）中医治疗本病病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以调理子宫、冲任气血为主，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。治疗分两步：经期调血止痛以治标，及时控制缓解疼痛平时辨证求因而治本常见证型有：气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻、气血虚弱、肾气亏损气滞血瘀主症：经前或经期小腹胀痛拒按；经血量少，行而不畅，血色紫黯有块，块下则痛减+气滞血瘀证舌脉：舌质紫黯或有瘀点，脉弦。治法：理气行滞，化瘀止痛方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）或痛经方红花桃仁赤芍川芎当归丹皮乌药枳壳香附甘草五灵脂延胡索兼肝郁气滞化热者，加栀子、黄柏、夏枯草；兼肝气犯胃者，加吴茱萸、法半夏、陈皮。寒凝血瘀主症：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减；月经或见推后，量少，经色黯+寒实证舌脉：舌黯，苔白，脉沉紧。治法：温经散寒，化瘀止痛方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）或温经散寒汤。肉桂小茴香干姜当归川芎赤芍蒲黄五灵脂延胡索没药湿热瘀阻主症：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，或痛连腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧；经血量多或经期长，色黯红，质稠或夹较多黏液；素带下量多，色黄质稠有臭味+湿热瘀阻证舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。治法：清热除湿，化瘀止痛方药：清热调血汤（《古今医鉴》）加车前子、苡仁、败酱草或银甲丸。生地当归川芎白芍桃仁红花牡丹皮黄连香附莪术延胡索气血虚弱主症：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适