杭州市基本医疗保险(撤销)长住外地人员登记表

杭州市基本医疗保险（撤销）长住外地人员登记表申请单位（盖章）：单位编号：单位电话：年月日姓名身份证号住外撤销起始时间联系电话住外地址邮编本人（代理人）签字填表须知：医保经办人：1、本表适用于长住3个月以上参保人员。2、申报（撤销）住外人员时，用人单位在职职工须加盖参保单位公章。办理5人以上登记手续时，可选择通过电脑导盘，格式由市医保局提供。