第八章-常见急性中毒

第六节急性中毒Acutepoisoning中毒的概念毒物接触或进入人体后，在一定条件下，与体液、组织相互作用，损害组织，破坏神经及体液的调节功能，使正常生理功能发生严重障碍，引起一系列症状体征，称为中毒。能引起中毒的外来物质称为毒物。中毒的分类•依据毒物作用的时间分：–急性中毒、亚急性中毒、慢性中毒•依据毒物的来源分：–职业性中毒、生活性中毒•根据中毒的原因分：–意外中毒和自杀第一节概述一、毒物的体内过程（一）毒物进入人体的途径1.经消化道吸收2.经呼吸道吸收3.经皮肤粘膜吸收（二）毒物的代谢和排泄→肾脏→消化道→皮肤汗腺→唾液乳汁呼吸道消化道皮肤粘膜毒物(粉尘烟雾蒸气气体)气体和易挥发毒物以原形经呼吸道排出人体肝脏:氧化、还原、水解或结合等代谢后，大多毒性降低。毒性增加的如对硫磷氧化成对氧磷。二、病情评估•（一）资料收集–1.病史：职业史和中毒史–2.临床表现–3.辅助检查•（二）病情判断急性中毒临床表现1.皮肤粘膜表现2.眼球表现3.呼吸系统表现4.循环系统表现5.消化系统症状6.神经系统表现7.泌尿系统表现血液系统表现8.血液系统表现9.发热1.皮肤粘膜表现灼伤强酸、强碱、甲醛、苯酚、甲酚皂硝酸——黄色盐酸——棕色硫酸——黑色发绀还原血红蛋白血增多高铁血红蛋白血症亚硝酸盐和苯胺、硝基苯黄疸四氯化碳、鱼胆中毒2.眼球表现瞳孔扩大:见于阿托品、毒蕈、曼陀罗等中毒瞳孔缩小:见于有机磷、吗啡等中毒视力障碍：见于甲醇、苯丙胺中毒3.呼吸系统表现呼吸气味酒味——乙醇苦杏仁味——氰化物蒜味——有机磷杀虫药、黄磷、铊等苯酚味——苯酚、甲酚皂溶液呼吸加快水杨酸类、甲醇呼吸减慢催眠药、吗啡中毒肺水肿有机磷杀虫药、刺激性气体4.循环系统表现心律失常洋地黄、夹竹桃、乌头、蟾蜍、氨茶碱心脏骤停毒物直接作用于心肌缺氧低钾血症休克血容量减少：剧烈的吐泻——三氧化二砷、化学灼伤——血浆渗出血管舒缩中枢受抑制：心肌损害：砷三氧化二砷、巴比妥类6.神经系统表现昏迷一氧化碳、氰化物、麻醉药、催眠药谵妄阿托品、乙醇肌纤维颤动有机磷杀虫药惊厥有机氯杀虫药瘫痪蛇毒、三氧化二砷精神失常四乙铅、一氧化碳、酒精、阿托品7.泌尿系统表现肾小管坏死：四氯化碳、头孢菌素类、氨基糖苷类抗生素、毒蕈、蛇毒、生鱼胆、斑蝥等中毒肾缺血：休克产生肾小管堵塞：砷化氢中毒可引起血管内溶血、磺胺结晶8.血液系统表现溶血性贫血砷化氢、苯胺、硝基苯白细胞减少和再生障碍性贫血氯霉素、抗肿瘤药、苯出血血小板量或质的异常阿司匹林、氯霉素血液凝固障碍双香豆素、水杨酸类、敌鼠、蛇毒9.发热阿托品、二硝基酚、棉酚（二）病情判断•在进行诊断的同时，应对病人中毒的严重程度作出判断，以便指导治疗和评价预后。–1.病人的一般情况：•生命体征的变化与病情严重程度基本吻合–2.毒物的品种和剂量–3.有无严重并发症：•深度昏迷、心率失常、高血压或休克、呼衰、体温过高或过低、肺水肿、吸入性肺炎、肝衰、癫痫发作、少尿或肾衰三、急性中毒的急救原则•快：迅速，分秒必争•稳：沉着，镇静，胆大，果断•准：判断准确，不要采用错误方法•动：动态出现的症状，措施是否对症四、救治措施•（一）立即终止解除毒物•（二）清除尚未吸收的毒物•（三）促进已吸收毒物的排出•（四）特效解毒剂的应用•（五）对症治疗四、救治原则（一）立即终止接触毒物–1.迅速脱离有毒环境•吸入性中毒•接触性中毒–2.维持基本生命•心肺复苏•气管插管、给氧、呼吸机•清理气道，解除梗阻•建立静脉通路•（二）清除尚未吸收的毒物•1.吸入性中毒的急救：–通风、保持呼吸道通畅、给氧•2.接触性中毒的急救：–大量清水或肥皂水清洗，切忌用热水和少量水擦洗–眼部解除毒物用清水或等渗盐水大量冲洗。–皮肤接触毒物冲洗时间15-30分钟。•3.食入性中毒的急救–催吐、洗胃、导泻、灌肠、使用吸附剂（1）催吐适应证：神志清楚且能合作禁忌症：（1）昏迷、惊厥状态（2）腐蚀性毒物中毒（3）原有食管胃底静脉曲张、主动脉瘤、消化性溃疡、（4）年老、体弱、妊娠、高血压、冠心病、休克者。方法：机械催吐：饮温水300-500ml后用手指、压舌板、筷子、羽毛等钝物刺激咽后壁，引起反射性呕吐。药物催吐：吐根糖浆、阿朴吗啡催吐。注意事项：（1）空腹服毒者应饮水500ml,以利催吐（2）注意体位：头偏向一侧，以防误吸（3）严格掌握禁忌症（2）洗胃•洗胃的适应证：服毒后6小时内。•服毒超过6小时：–毒物量大–胃排空慢–毒物颗粒小，易嵌入粘膜皱襞内–酚类或有糖衣的药片–服药后进食大量牛乳或蛋清者–毒物吸收后部分由胃排出洗胃的禁忌症：•(1)腐蚀性毒物中毒者•(2)正在抽搐、大量呕血者•(3)原有食管静脉曲张或上消化道大量出血病史者洗胃夜的选择•（1）保护剂：牛奶、蛋清、米汤、植物油•（2）溶剂：液体石蜡对脂溶性溶剂效果好•（3）吸附剂：活性炭20-30g加水200ml•（4）解毒剂•（5）中和剂•（6）沉淀剂全自动洗胃机洗胃法（3）导泻目的：清除进入肠道内的毒物。一般不用油类泻药，以免促进脂溶性毒物的吸收。常用盐类泻药：25%硫酸钠30-60ml50%硫酸镁40-80ml硫酸镁过多，对中枢神经系统有抑制作用，故肾功能不全、呼吸抑制或昏迷患者及磷化锌和有机磷中毒晚期者都不宜使用。（4）灌肠适用于口服中毒超过6小时以上，导泻无效者。抑制肠蠕动的毒物(巴比妥类、颠茄类、阿片类)1％温肥皂水5000ml（三）促进已吸收毒物的排出①加强利尿：补液应用利尿剂碱化尿液②吸氧:一氧化碳中毒时吸氧可加速排出。③血液净化：血液透析、血液灌流、血浆置换血液净化1血液透析清除血液中分子量较小，非脂溶性的毒物中毒12小时内苯巴比妥、水杨酸类、甲醇、茶碱血液净化措施一般用于中毒严重2血液灌流吸附脂溶性或与蛋白质结合的化学物3血浆置换是目前最常用的中毒抢救措施游离或与蛋白结合的毒物血液透析原理血液灌流原理。（四）特殊解毒剂的应用1.金属中毒解毒药：依地酸钙娜2.高铁血红蛋白血症解毒药：美蓝、亚甲蓝3.氰化物中毒解毒药：亚硝酸盐-硫代硫酸盐4.有机磷农药中毒解毒药：阿托品、解磷定5.中枢神经抑制剂解毒药：纳络酮五、护理•（一）病情观察–1.密切观察病人神志、呼吸、心率、脉搏、血压等生命体征，尿量，呕吐物及排泄物，防止褥疮和感染。–2.保持呼吸道通畅–3.做好心脏监护–4.维持水及电解质平衡（二）洗胃•洗胃注意事项：–（1）方法的选择：清醒或中毒较轻者可采用催吐法。–（2）胃管的选择：选择大口径且有一定硬度的胃管。–（3）置入胃管注意点：长度50-55cm,确定在胃内。–（4）洗胃夜的温度：35-37℃–（5）严格掌握洗胃原则：每次灌洗量300-500ml，快进快出，先出后入，出入量基本相等。一般洗胃夜总量2.5-5万ml–（6）严密观察病情：首次抽吸物应留标本做毒物鉴定。洗胃过程中防止误吸，有出血、窒息、抽搐及胃管堵塞时应立即停止洗胃，并查找原因。–（7）电动洗胃机的洗胃注意事项:洗胃机水平防止，洗胃时冲洗压和吸引负压应＜40KPa（300mmHg）。–（8）洗胃完毕：胃管宜保留一段时间，尤其有机磷农药中毒胃管应保留24小时。（三）一般护理–1.休息及饮食–2.口腔护理–3.对症护理–4.心理护理（四）健康教育–1.加强防毒宣传–2.不吃有毒或变质的食品–3.加强毒物管理第二节常见急性中毒的救护一、有机磷杀虫药中毒organophosphateinsecticidepoisoning（一）中毒途径与中毒机制1.中毒途径（1）生产及使用过程中的不当:生产过程中，设备、工艺落后或管理不善，出现跑、冒、滴、漏，包装时，徒手操作；运输和销售时，包装破损；使用时，缺乏个人防护、施药器械溢漏、逆风喷洒、衣服和皮肤污染后未及时清洗等。（2）生活性中毒:服毒自杀、误服农药或摄入被污染的水源和食物、水果等。2.毒物的分类剧毒类：甲拌磷（3911），内吸磷（1059）、对硫磷（1605）、八甲磷等。高毒类：甲基对硫磷、甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏等。中毒类：敌百虫、乐果、乙硫磷、倍硫磷、二嗪农等。低毒类：马拉硫磷等。3.毒物的吸收和代谢•皮肤、粘膜、呼吸道、消化道。4.中毒机制※•抑制体内胆碱脂酶活性,导致乙酰胆碱过量蓄积，胆碱能神经功能紊乱，先兴奋，最后转为抑制。•皮肤接触：2-6小时发病•口服中毒：10分钟-2小时发病•兴奋时能从末梢释放乙酰胆碱的传出神经称为胆碱能神经。•全部的交感神经和副交感神经的节前纤维、全部的运动神经、全部的副交感神经的节后纤维和极少数交感神经节后纤维(如支配汗腺的分泌的神经和骨骼肌的血管舒张神经)都属于胆碱能神经。（二）病情评估•（一）资料收集–1.病史：职业史和中毒史–2.临床表现–3.辅助检查：全血胆碱酯酶(CHE)活力测定是诊断的重要指标。CHE降至正常人70%以下。–轻度中毒：70-50%–中毒中毒：50-30%–重度中毒：30%以下•（二）病情判断临床表现※1）毒蕈碱样症状：平滑肌痉挛（瞳孔缩小，腹痛，支气管痉挛、呼吸困难）和腺体分泌增加（腹泻、多汗、流涎、流泪、肺水肿），恶心、呕吐、心率减慢、、大小便失禁等。（阿托品对抗）2）烟碱样症状：肌肉颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。（不能用阿托品对抗）3）中枢神经系统症状：头痛、头昏、乏力、共济失调、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷等。4）中毒后“反跳”现象、迟发性神经病和中间型综合征中毒后“反跳”现象：有机磷杀虫药中毒后，经急救临床症状好转，于数日至一周内，突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡。迟发性神经病:病情恢复后2～3周出现四肢肌肉萎缩、下肢瘫痪等运动和感觉神经障碍。与神经靶酯酶被抑制并老化有关。中间型综合征：在急性中毒症状缓解后迟发性神经病变发作前，一般在急性中毒后1-4天突发呼吸肌麻痹为主的症候群，甚至发生死亡。（二）病情判断•（1）轻度中毒：毒蕈碱样症状为主，70-50%•（2）中度中毒：典型毒蕈碱样症状和烟碱样症状，50-30%•（3）重度中毒：除毒蕈碱样症状和烟碱样症状外，出现中枢神经系统受累和呼吸衰竭表现，少数病人有脑水肿，30%以下（三）救治与护理1.急救原则（1）迅速清除毒物•迅速脱离中毒现场，脱去污染的衣服、鞋帽。•用肥皂水或清水清洗污染的皮肤、毛发和指甲，眼部污染者用清水或2%碳酸氢钠溶液清洗，只有用生理盐水冲洗，至少10分钟。•口服中毒应尽早催吐洗胃。用清水或1:5000高锰酸钾溶液或2％碳酸氢钠(敌百虫禁用)溶液反复洗胃，洗胃要彻底，洗胃后50%硫酸钠溶液30～50ml导泻。（2）解毒剂的应用（3）对症治疗（2）解毒剂的应用※1)抗胆碱药：阿托品等。缓解毒蕈碱样症状和呼吸中枢抑制。2)胆碱脂酶复能剂：解磷定、氯磷定、双复磷、双解磷等。72小时内早期使用。3)解磷注射液：复方制剂。对毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状有较好的对抗作用，对失活的胆碱脂酶有较强的复活作用。二、解毒剂应用原则※1.确诊后尽早用药2.多种解毒剂联合用药3.首次足量用药4.给药途径合理，静脉注射或肌肉注射不宜静滴5.酌情重复给药2.护理要点•（1）病情观察–1）生命体征观察–2）神志、瞳孔变化观察–3）应用阿托品的观察与护理–4）应用胆碱酯酶复能剂的观察与护理–5）密切观察防止“反跳”与猝死的发生抗胆碱药阿托品※①目的：能缓解毒蕈碱样症状，对抗呼吸中枢抑制。②用药原则:早期、适量、快速、反复给药③阿托品化:瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、心率加速100-120、肺部湿啰音消失。④如症状、体征基本消退，可减量观察12小时，如病情无反复，可停药。避免过早停用或急于减量，以防出现“反跳”现象。⑤观察反跳先兆:胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难等，通知医生，再次阿托品化。⑥注意阿托品足量不等于过量。不要误认为阿托品用量越大疗效越好。不应机械定时、定量地重复用药。注意观察神经系统、皮肤、瞳孔、体温、心率，防止阿托品用量过大引起阿托品中毒.⑦阿托品中毒表现为:兴奋、狂燥、谵妄、幻觉、双手抓空、抽搐、高热、心动过速、瞳孔散大，以至昏迷、呼吸中枢麻痹死亡。⑧出现阿托品中毒立即停药，可