低钾病因及诊断流程

太仓市第一人民医院急诊科陆旻低钾血症是指血清钾浓度＜3.5mmol/L的一种病理生理状态。钾缺乏是造成低钾血症的主要原因。体内总钾量不缺乏，也可因稀释或转移到细胞内而导致血清钾降低反之，虽然钾缺乏，但钾从细胞内转移至细胞外或血液浓缩，又可维持正常血钾浓度，甚至增高。体内98%的钾分布在细胞内，血浆钾仅占总量0.3%，浓度为3.5~5.5mmol/L。成人每日需钾约3~4g（75~100mmol）。5%的钾经汗及唾液排出，10%经粪、85%随尿排出，因此，肾脏是钾的主要排泄器官。肾小球滤液中的钾几乎全部在近端肾小管再吸收，尿中排出的钾主要是远端肾小管在醛固酮调节下重新分泌的。肾有较好的保钠功能，但缺乏有效的保钾能力；即使不摄入钾，每日仍排钾30~50mmol。转移性低钾血症：由于细胞外钾转移至细胞内，其特点是体内总钾量正常，细胞内钾增多，血清钾浓度降低。（1）代谢性或呼吸性碱中毒及酸中毒恢复期：一般pH每升高0.1，血钾约下降0.7mmol/L。呼吸性碱中毒对血钾影响较小，代谢性碱中毒时细胞外液H+浓度降低，细胞内H+释放出来，而细胞外液中K+进入细胞，发生钾分布异常。此外，碱中毒时肾小管上皮细胞排H+减少，故H+、Na+交换减少而Na+、K+交换增强，使尿排钾增多。（2）使用大量葡萄糖液：大量输注葡萄糖液，特别是同时应用胰岛素时可能导致低钾血症。胰岛素促进细胞糖原合成，糖原合成需要钾，血浆钾乃随葡萄糖进入细胞以合成糖原。胰岛素还有可能直接剌激骨骼肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，从而使肌细胞内Na+排出增多而细胞外K+进入肌细胞增多。（3）周期性瘫痪：如家族性周期性瘫痪、甲亢伴周期性瘫痪、特发性周期性瘫痪。发病机制普遍认为是由于过度β-交感神经兴奋或遗传性突变致钾通道活性异常所致。（4）急性应激状态：如颅脑外伤、心肺复苏后，震颤性谵妄、急性缺血性心脏病等致肾上腺素分泌增多，可促进钾进入细胞内。（5）棉籽油和氯化钡中毒：钡中毒时，细胞膜上的Na+-K+-ATP酶持续活化，细胞外液中的钾不断进入细胞，而钾从细胞内流出的孔道却被特异地阻断，因而发生低钾血症。棉籽油中的棉酚与低钾血症的发生相关。（6）治疗贫血：由于新生的红细胞利用钾增多可导致低钾血症。（7）反复输入冷存洗涤过的红细胞和低温疗法：因红细胞冷存过程中可丢失钾50%左右，输入人体后细胞外钾迅速进入细胞内造成细胞外低钾。低温疗法可使钾进入细胞内。稀释性低钾血症特点是由于细胞外液潴留，血钾浓度相对降低，机体总钾量和细胞内钾正常。见于水过多和水中毒，或过多、过快补液而未及时补钾的情况。缺钾性低钾血症：特点是机体总钾量、细胞内钾和血清钾浓度均降低，其本质上是钾缺乏。钾摄入不足：钾普遍存在于各种食物中，除长期禁食或纳差病人，一般因摄入不足而致低钾血症者少见。肾脏对阳离子的作用主要是保钠排钾，且机体保钾的机制远不如保钠的机制完善。在没有钾摄入时，尿钾仍要排出，每天约5~10mmol。如每日钾的摄入量少于3克，并持续2周以上，才可发生低钾血症。胃肠道排出钾增多由于消化液中含有丰富的钾，胃液含钾14mmol/L，肠液含钾6.2～7.2mmol/L，长期大量呕吐、腹泻、胃肠引流、造瘘等可造成胃肠道失钾。另由于消化液丢失，可导致体内酸碱失衡，亦可导致血钾波动。在临床疾病中经消化道失钾是常见原因之一。肾脏排出钾增多：包括肾脏疾病、肾上腺皮质激素作用异常和药物所致尿钾排出增多。患者，男，41岁，建筑工，因“四肢乏力7小时”入院。7小时前无明显诱因下出现肢体乏力，症状逐渐加重，休息后无好转来急诊就诊，查头颅CT阴性，血钾1.41mmol/L，口服+静脉补钾后收住入院。既往有类似发作史，但症状轻，未进一步就诊。入院查体：T、P、R、Bp正常，心肺腹查体未及异常，肌力IV级，深浅感觉对称，病理征未引出。辅助检查：甲功、皮质醇、醛固酮、肾素活性正常范围。血气分析PH7.3，氯：114mmol/L，钠136mmol/L，钾3.2mmol/L，钙1.17mmol/L，HCO3-14mmol/L；尿常规PH6.5，尿比重1.019；24h尿生化：24h尿钾70.02mmol/24h，尿钙：0.06g/24h；诊断：肾小管酸中毒，低钾。治疗：枸橼酸钾口服。肾小管酸中毒（RTA）是由于远端肾小管排泌氢离子障碍和/或近端肾小管对HCO3-重吸收障碍所致的一组成临床综合征。主要表现为：（1）高氯性、正常阴离子间隙性代谢性酸中毒；（2）电解质紊乱：高钾或低钾、低钠、低钙；（3）骨病；（4）尿路症状。Ⅰ型肾小管酸中毒我国较常见，又称远端肾小管性酸中毒，远曲小管和集合管泌H+能力下降，因而血液中氢离子潴留引起酸中毒而尿偏碱性。由于泌H+障碍，Na+～H+交换减少，必然导致Na+～K+交换增加，大量K＋、Na＋被排出体外，造成低钾、低钠血症，病人由于长期处于酸中毒状态，致使骨质脱钙，骨骼软化而变形，游离出的钙可导致肾钙化或尿路结石。其特点为：典型的高氯性酸中毒、伴低钾、钠血症，尿pH＞5.5，高尿钙、肾结石和/或肾钙化；严重的代谢性骨病，病理性骨折。原发性大多为常染色体隐性遗传性疾病。继发性常见于：①自身免疫性疾病：干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、血管炎等；②与肾钙化有关的疾病：甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、维生素D中毒等。③药物或中毒性肾病：两性霉素B、镇痛药、锂、棉酚、粗制棉籽油、甲苯环己氨基磺酸盐等。④其他：慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、肾移植、高草酸尿症、麻风等。治疗以消除原因、治疗原发病、纠正酸中毒、补充钾盐为主。补钾宜用枸橼酸钾，最好不用氯化钾，以免加重高氯血症。Ⅱ型肾小管酸中毒又称近端肾小管性酸中毒，近端肾小管回吸收碳酸盐能力减退，致使大量碳酸盐离子进入远曲小管，超过其吸收能力，因而血碳酸盐减少，引起酸中毒。常伴低血磷、低尿酸、氨基酸尿及肾性糖尿。输注碳酸氢钠后仍有血pH低，且尿排出大量重碳酸盐即可确诊。原发性多为常染色体显性遗传病。继发性多见于：药物、毒物（四环素、庆大霉素、乙酰唑胺、对氨基苯磺酰胺，镉、铅、铝、汞等）、多发性骨髓瘤、维生素D缺乏、肾小管间质性疾病等。治疗原则同Ⅰ型，但HCO3－丢失多，为纠正酸中毒所需的碱性药物要更多一些。Ⅲ型肾小管酸中毒近端及远端肾小管均有障碍，临床表现同Ⅰ型，但尿HCO3－丢失比Ⅰ型多，酸中毒比前两型更严重。Ⅳ型肾小管酸中毒为远端肾小管酸中毒的一型，由于醛固酮缺乏或者肾小管对醛固酮作用失敏而使远端小管H＋、K＋排泌减少。常伴有高钾血症，血磷正常或略高，血钙、血钠均下降，可有多尿脱水，尿中重碳酸盐不多，尿pH＞5.5，尿铵排泄减少，多见于肾盂肾炎及间质性肾炎有肾功能不全的病例。高钾及酸中毒与肾上腺皮质功能不全醛固酮分泌不足有关，应补充氢皮质素及醛固酮类药物，同时纠正高钾血症及酸中毒。患者男，30岁，发现血压升高1年，平素未服降压药，血压波动在150/95mmHg左右，因“肢体乏力半天”入院，查血钾2.4mmol/L，拟“低钾、高血压”收住入院。入院查体：血压148/92mmHg，四肢肌力II级，余未见明显异常。入院后完善检查：甲功、血气分析、血皮质醇、促肾上腺皮质激素未见明显异常。醛固酮立位：14.8ng/dL肾素活性：0.5ng·ml-1·h-1醛固酮÷肾素活性=29.6进一步完善上腹部增强CT：左侧肾上腺腺瘤可能。诊断：原发性醛固酮增多症，低钾血症治疗：手术切除左侧肾上腺腺瘤，随访数年血压、血钾均维持在正常范围。原醛症指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑。临床主要表现为高血压伴低血钾。研究发现，醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素，与原发性高血压患者相比,原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。因此，早期诊断、早期治疗就显得至关重要。过去原醛症一直被认为是少见病，在高血压人群中不到1%。随着诊断技术的提高，特别是将血浆醛固酮与肾素活性比值(ARR)作为原醛症筛查指标后，使相当一部分血钾正常的原醛症患者得以发现并确诊（原醛患者只有9%-37%存在低钾）。国外报道在1、2、3级高血压患者中原醛症患病率分别为1.99%、8.02%和13.2%；而在难治性高血压患者中，其患病率更高,约为17%~23%。国内2010年由中华医学会内分泌分会牵头在全国11个省19个中心对1656例难治性高血压患者进行了原醛症的筛查,首次报道其患病率为7.1%。由此可见,对高血压特别是难治性高血压人群进行原醛症的筛查对临床工作有着现实的指导意义。1.持续性血压160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)、难治性高血压(联合使用3种降压药物,其中包括利尿剂,血压140/90mmHg;联合使用4种及以上降压药物,血压140/90mmHg)。2.高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症。3.高血压合并肾上腺意外瘤。4.早发性高血压家族史或早发(40岁)脑血管意外家族史的高血压患者。5.原醛症患者中存在高血压的一级亲属。6.高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。1.筛查前准备:(1)尽量将血钾纠正至正常范围。(2)维持正常钠盐摄入。(3)停用对ARR影响较大药物:降压药4周，利尿剂6周。如血压控制不佳，建议使用α受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、肼屈嗪、哌唑嗪）。(4)口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低直接肾素浓度(DRC)，一般无需停服，除非有更好更安全的避孕措施。2.采血条件:(1)清晨起床后保持非卧位状态(坐位、站立或者行走)至少2h，静坐5~15min后采血。采血后保持室温。3.影响ARR的因素：年龄65岁肾素降低叫醛固酮明显，导致ARR升高。女性月经前期及排卵期ARR较男性高。采血时间及方法、饮食情况、体位等药物血钾水平肌酐水平ARR作为原醛最常用筛查指标，被广泛用于临床，但因ARR受多种因素影响，通常20-40均需进一步完善其他检查。当ARR30或ARR25同时醛固酮15常考虑阳性。ARR真阳性率在50%左右，故假阳性率较高，但阴性预测值达93%，若为阴性从经济的角度出发可不再做下一步试验。生理盐水输注试验：卧床休息1h，4h静滴2L生理盐水，试验在早上8-9点开始，输注前后分别采血测肾素活性、醛固酮、皮质醇及血钾。试验后醛固酮10ng/dl明确，5ng/dl排除。5-10ng/dl需根据临床表现、实验室检查及影像学综合评价。该试验最常用，但由于血容量急剧增加，有高血压难以控制、心功能不全等疾病的不应行该项检查。卡托普利试验：坐位或站位1h后口服50mg卡托普利，服药前及服药后1、2h测定肾素活性、醛固酮、皮质醇，试验期间需始终保持坐位或立位。正常人试验后醛固酮浓度下降大于30%，原醛患者不受抑制。该试验安全性更好，对摄盐水平、时间及花费更少，但对比其他试验敏感性特异性较低。建议心衰、高血压难以控制时选此试验。口服高钠：3天内每日钠盐摄入量提高至大于6g（200mmol），同时维持血钾正常范围，收集第三至第四天24小时尿液测尿醛固酮。10ug/d排除，12ug/d（梅奥医学中心）或14ug/d（克里夫兰医学中心）确诊。严重高血压、肾功能不全、心功能不全、心律失常、严重低钾不宜。氟氢可的松试验：0.1mgq6h*4天，维持血钾4mmol/L，高钠饮食（三餐分别补充30mmol，每天尿钠至少3mmol/kg），第四天上午10点采血测醛固酮、肾素活性，上午7点及10点测皮质醇。第四天上午10点醛固酮6ng/dl确诊。最敏感，但操作繁琐、准备时间长，氟氢可的松无药等原因，较少开展。分5型：醛固酮瘤、特醛症、原发性肾上腺皮质增生、家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌。分型为临床上的难点，很大程度上影响了治疗方案的选择，临床医师不能仅依靠影像学表现来判定病变的类型，而要结合生化指标及双侧肾上腺静脉采血(AVS)结果进行综合分