妇产科课件---子宫内膜异位(资源共享-免费!)

奇怪的病人女性，38岁,已婚2年未育，经期腹痛6个月余，呈进行性加重。妇科检查：宫颈糜烂Ⅰ°，子宫正常大小，后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶韧带扪及触痛性结节。腹腔镜检查如下：子宫后壁和子宫直肠窝粘连，宫骶韧带、子宫下部后壁浆膜面有紫褐色斑点或小泡紫褐色斑点病理检查•镜下检查：在病灶中可见到子宫内膜上皮、腺样结构、间质及出血。概述•子宫内膜异位症是常见妇科疾病。在妇科剖腹手术中，约5%～15％患者发现有此病;在因不孕而行腹腔镜检患者中，12～48％有内膜异位症存在。•定义：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的其他部位时称子宫内膜异位症。发病机制此病属于良性病变，但有恶性行为（如远处转移和种植生长能力）。其原因不明，目前有几种学说：•子宫内膜种植学说•淋巴及静脉播散学说•体腔上皮化生学说•免疫学说1.子宫内膜种植学说▲经血逆流学说月经血：含子宫内膜腺上皮和间质细胞。逆流：宫腔输卵管腹腔盆腔腹膜依据：见于先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等患者。▲直接种植学说现象：腹壁切口处发现子宫内膜病史：剖宫取胎术推测：术时子宫内膜带至切口直接种植所致。淋巴及静脉播散学说▲现象：手或大腿的皮肤和肌肉发现子宫内膜▲光镜检查：在盆腔静脉、淋巴管中发现有子宫内膜组织▲推测：可能是通过淋巴或静脉播散的结果。病理1.异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴周围纤维组织增生和粘连，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块。2.镜下检查在病灶中可见到子宫内膜上皮、腺样结构、间质及出血。但异位内膜反复出血后，上述典型的组织结构可能被破坏而难以发现。1.卵巢巧克力囊肿★最多见，80%累及一侧卵巢，50%累及双侧卵巢。★卵巢内含褐色粘稠陈旧性血，并与周围形成致密粘连，直径5-25cm不等。2.宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段:处于盆腔较低或最低处，与经血中的内膜碎屑接触机会最多，故为内膜异位症的好发部位。子宫内膜异位,子宫浆膜临床表现•(1)痛经和持续下腹痛•(2)月经失调•(3)不孕•(4)深部性交痛•(5)其他特殊症状继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状。时间：经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。程度：与病灶大小不一定成正比。较大的卵巢异位囊肿疼痛较轻，而散在的盆腔腹膜小结节病灶反可导致剧烈痛经。★少数晚期患者诉长期下腹痛，至经期更剧。正常妇女不孕率约为15%，内膜异位症患者可高达40%。不孕的原因：组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱。1.腹壁瘢痕，经期疼痛，包块逐渐增大。2.卵巢异位囊肿破裂，可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。观察到的临床现象•此病仅见于生育年龄妇女，以25～45岁妇女居多。•初潮前无发病者，绝经后或切除卵巢后症状逐渐减轻。•妊娠可暂时阻止此病的发展。【治疗】•1.期待疗法：适用于病变轻微、症状轻微患者，随访观察。经期疼痛时，可用吲哚美辛、萘普生、布洛芬等对症治疗。•2.药物治疗:采用性激素治疗导致患者较长时间闭经已成为临床常用药物疗法。①.假孕疗法②.假绝经疗法③.药物性卵巢切除•3.手术治疗：适应症①药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者;②卵巢内膜异位囊肿直径5～6cm。此病仅见于生育年龄妇女，初潮前无发病者，绝经后或切除卵巢后症状逐渐减轻。妊娠可暂时阻止此病的发展。•1.假孕疗法：常用甲羟孕酮20～5Omg/d连续6个月，或醋酸炔诺酮5mg/d，连续6个月。机制：高效孕激素抑制垂体并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经。•2.假绝经疗法：达那唑（200mg，每日2-3次，从月经第一日开始，持续用药6个月。)机制：此药能阻断垂体激素的合成和释放，从而使子宫内膜萎缩导致患者短暂闭经，故称假绝经疗法。•3.药物性卵巢切除：促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)--亮丙瑞林缓释剂或戈舍瑞林缓释剂。用药第二个月后可达到闭经，其疗效与达那唑相近，均可缓解痛经症状和提高受孕率。【诊断及鉴别诊断】•凡育龄妇女有继发性痛经、进行性加重和不孕史，盆腔检查时们及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断为子宫内膜异位症。•辅助检查:腹腔镜检查（是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法）和活组织病检方能最后确诊。•鉴别:①卵巢恶性肿瘤②盆腔炎性包块③子宫腺肌病【预防】•1.防止经血逆流先天性生殖道畸形应及时手术治疗。经期不作盆腔检查，经期禁止性交。•2.手术操作①剖宫取胎术，纱布垫保护切口;缝合子宫壁避免缝针穿透子宫内膜层;关闭腹腔后，生理盐水洗净腹壁切口。②输卵管通畅试验，月经来潮前禁作③宫颈糜烂治疗：月经干净后3-7日内进行，以免下次月经来潮时子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面。④人工流产（负压吸宫术）吸管应缓慢拨出，压力缓降助理医师历年考题•64．子宫内膜异位症最主要的临床特点是•A.经期第1～2日出现腹痛•B.两侧下腹剧烈疼痛•C．经期腹痛伴发热•D．经期腹痛伴肛门坠胀感•E．继发性痛经、进行性加重(E)助理医师历年考题•77子宫内膜异位症采用性激素疗法的主要作用是•A镇静。止痛，对症治疗•B调节月经周期•C减轻痛经程度•D促进排卵•E抑制内膜增生(E)30.女性38岁,已婚未育，经期腹痛4个月余，呈进行性加重。妇科检查：宫颈糜烂Ⅰ°，子宫正常大小，后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶韧带扪及触痛性结节:最可能的诊断为：A盆腔结核B宫颈癌C慢性盆腔炎D子宫内膜异位症E子宫肌瘤助理医师历年考题(D)•31.女性28岁,已婚3年未孕。既往月经规律，4~5/(28~30)天，量中，近2年痛经（+），妇科检查：宫颈糜烂Ⅰ°，子宫后倾，正常大小，活动度差。左侧附件可扪及8cm×8cm×6cm囊性肿块，轻压痛。右附件（-）。B超检查：左侧卵巢囊肿，诊断为左侧卵巢巧克力囊肿。该患者选用的治疗方法：•A高效孕激素周期疗法•B经期用消炎痛对症治疗•C假孕疗法•D假绝经疗法•E行左侧巧克力囊肿切除术助理医师历年考题（E）28岁不孕妇女,痛经3年且逐渐加重,查子宫后壁有2个触痛性硬韧结节,右侧附件区扪及超鸭卵大,活动不良囊性肿物,压痛不明显1.本病例右侧附件区囊性肿物最可能是A卵巢滤泡囊肿B卵巢黄体囊肿C卵巢内膜异位囊肿D多囊卵巢综合症2.为进一步确诊,最有价值的辅助检查方法是A腹部X线摄片B盆腔B型超声检查C诊断性刮宫或组织检查D子宫输卵管碘油造影E腹腔镜检查3.确诊后的合理治疗方法是A囊肿剥出及病灶切除术B左侧附件切除C双侧附件切除D子宫次全切除及双附件切除(c)(E)(A)