健康100问表格(最新)

编号：日期：姓名：性别：年龄：电话：地址：01头痛或长期头痛26眼睛红血丝、黑眼圈51反复咳嗽76四肢浮肿、麻疼02头晕27脂肪肝、酒精肝52气喘77腰酸背痛03健忘、头脑不清28灰指甲(手脚)、倒刺53脂肪瘤78手脚易抖04注意力不集中29白内障54消化不良79容易被吓05高.低血压或血脂（待查）3O高、低血糖或待查55食量突然增减8O不孕不育06失眠、睡不安宁31喜吃甜食56偏食或厌食、食欲不振81女性痛经07懒床睡不饱32体乏、倦怠57排便不是4A级82月经不调08喜吃咸食33体重不正常增减58常腹泻83分泌物异常09胸口烦闷、心慌34肥胖或太瘦59喜吃辛辣食物84其它妇科疾病10舌头肿胀发炎35身体异味6O易排气、胀气85精神紧张11牙齿松动易脱落36口干舌燥61易打嗝、呕吐86易梦、易做噩梦12刷牙易流血37手脚冰冷62口腔异味或口苦87晕车13身体局部麻木38富贵手、手脚脱皮63口腔发炎88常感冒并不易痊愈14肌肉酸痛39香港脚.脚垫.脚后跟疼64手足易潮89常上火发炎15肩膀僵硬疼痛4O潮热潮红畏寒65痔疮9O体温较热16脊椎僵硬疼痛41易出汗（或不出汗）66胃炎或肠炎91易流鼻血17关节痛或有变形42皮肤过干或过油67溃疡（口、胃、肠）92十指没有小月牙18骨质疏松、易骨折43皮肤易长异物68结石（胆、肾、尿道）93免疫力低下19易抽筋44皮肤粗糙、暗淡69尿色深、浊、有沫94常熬夜20易怒、心情郁闷45皮肤易过敏起疹7O尿频、尿急、频繁起夜95大烟大酒21眼睛酸胀痛46皮肤易发痒71尿等待、尿不禁（尽）96不太运动22眼疲劳或眼痒47易咳、咽喉炎、气管炎72尿痛、尿分叉97爱吃宵夜23眼怕光或眼跳48易打喷嚏73痛风、高尿酸98遗传史或既往病史24眼干或易流泪49经常流鼻水、鼻炎74耳鸣、耳背、耳痒99现正服用何种药物25眼屎多或迷糊.飞蚊5O鼻塞呼吸不畅、打鼾75易掉头发1OO是否做过手术01-13血循环系统14-18运动系统19-46内分泌系统（20-29主肝）47-53呼吸系统54-68消化系统69-84泌尿生殖系统i85-86神经系统87-93免疫系统94-100其他说明：符合的项目请打“√”，为准确了解您的身体情况，请您认真填写！治病很重要，消除得病因素更重要症状就是疾病的前兆健康自测100问