SAP的肠内营养治疗

SAP的肠内营养支持治疗SAP的肠内营养相关指南最新指南--2016•GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient:SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.)•成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南：美国危重病医学会(SCCM)与美国肠外肠内营养学会(ASPEN)•TaylorBE,McClaveSA,MartindaleRG,etal.CritCareMed2016;44:390-4382016SCCM/ASPEN指南--L1a•问题：急性胰腺炎的疾病严重程度是否影响特殊配方营养治疗的选择？•基于专家共识，我们建议对于急性胰腺炎患者的初始营养评估应考虑疾病的严重程度，以指导营养治疗策略。•由于病情严重程度可能迅速改变，我们建议对于喂养耐受性以及是否需要特殊营养治疗进行反复评估。评估•胰腺炎严重程度：BISAP≧3分，Ranson3分，CT7分•营养状况：营养风险指数NRS-20023分，•NUTRIC评分5分，总分10分评估：2015ESPEN营养不良诊断标准•诊断方法1：BMI18.5Kg/m2；•诊断方法2：在无明确时间段内、体重非人为因素下降10%，或者3个月内体重下降5%；在此基础上，符合以下两点之一即可诊断。• ①BMI20Kg/m2（年龄70岁）或BMI22Kg/m2（年龄≥70岁）；• ②FFMI15Kg/m2（女性）或FFMI17Kg/m2（男性）。评估•胃肠功能：•胃排空能力、胃肠蠕动功能（肠鸣音），•胃肠道消化吸收功能，肠道血流灌注•血流动力学评估：•血乳酸、MAP、血管活性药物2016SCCM/ASPEN指南--L1b•问题：轻症急性胰腺炎患者是否需要特殊营养治疗？•我们建议轻症急性胰腺炎患者不使用特殊营养治疗，如果能够耐受，应过渡到经口进食。•如果发生意外并发症或7天内不能过渡到经口进食，则考虑进行特殊营养治疗。2016SCCM/ASPEN指南--L1c•问题：哪类急性胰腺炎患者在入院后早期需要特殊营养治疗？•我们建议中度至重度急性胰腺炎患者留置经鼻或经口肠内营养管，一旦液体复苏完成后（入ICU24-48小时内）即开始滋养型喂养，并逐步过度到目标营养。•肠内营养开始时机：时间、血流动力学稳定、无禁忌症2016SCCM/ASPEN指南--L2•问题：中重度急性胰腺炎患者开始早期EN时，选择哪种配方最适宜？•我们建议重症急性胰腺炎患者开始EN时选择标准聚合物配方制剂。现有证据虽然令人鼓舞，但尚不足以推荐重症急性胰腺炎患者应用免疫增强配方EN。•首选短肽类肠内营养制剂（百普力、瑞素）•2012年国际指南协会（ICGC）胰腺炎营养治疗国际共识指南•2015年日本肝胆胰外科学会指南：急性胰腺炎的管理2016SCCM/ASPEN指南--L3aL3b•问题：重症急性胰腺炎患者应当接受EN还是PN？•我们建议需要营养治疗的重症急性胰腺炎患者优先选择EN而非PN。•问题：重症急性胰腺炎患者应给予经胃喂养还是经小肠喂养？•我们建议重症急性胰腺炎患者可经胃或经空肠接受EN，因为两种途径在耐受性与临床预后方面并无差异。•途径，结合临床经验，有不同的意见？2016SCCM/ASPEN指南--L4•问题：对于EN不耐受的重症急性胰腺炎患者，有哪些措施可以提高EN的耐受性？•基于专家共识，我们建议对于不能耐受EN的中重度急性胰腺炎患者，应采取相应措施改善耐受性。•那些措施？胃肠减压，喂养速度，胃肠动力药2016SCCM/ASPEN指南--L5L6•问题：重症急性胰腺炎患者是否应给予益生菌治疗？•我们建议接受早期EN的重症急性胰腺炎患者可考虑使用益生菌。•问题：重症急性胰腺炎患者何时选择PN为宜？•根据专家共识，我们建议当重症急性胰腺炎患者不能给予EN时，在胰腺炎发病一周后应考虑使用PN。SAP肠内营养剂量•急性炎症反应期•营养支持目标纠正代谢紊乱，尽可能将蛋白质丢失减少到合理水平，不因过多营养给器官功能增加不适当的负荷•热卡摄入1.0-1.1倍REE，或20-25kcal/kg/d或更低，氮量0.2g/kg/d•感染期•重点提供适当的营养底物，尽可能将蛋白质消耗减少到合理水平•热卡摄1.2倍REE或25-30kcal/kg/d左右，氮量在0.2-0.4g/kg/d，如果脂肪廓清良好，糖脂比例可达5:5。•-------------循序渐进，逐步达标SAP营养支持途径---经胃？经空肠？SAP鼻肠管置入方法选择•1、床旁盲插法鼻空肠管置入术•2、DSA下置入鼻肠管•3、内镜下置入鼻肠管•4、食管导航系统•5、床旁超声引导下鼻空肠管置入术•6、PEJ（经皮内镜下空场造瘘术）•7、外科手术中置入盲插法鼻空肠管置入--复尔凯螺旋管按鼻胃管置入术先将导管置入胃内，导管抽出胃液经pH值检测及听诊有气过水声以证实导管在胃内；握住导管并保持轻柔的推进力，可随患者呼吸运动缓慢进管，导管在通过幽门时有一定阻力，通过后稍有落空感，继续置入至70~80cm处，行pH值检测，若pH值＞7，则提示导管已进入十二指肠；继续缓慢推送导管至105cm以上。置管后均行床旁腹部X线检查确认导管形态及头端位置情况。DSA下置入鼻肠管内镜下置入鼻肠管--进退有据食管导航系统超声引导下鼻空肠管置入•置管前20分钟予甲氧氯普胺10mg肌注。•置管时患者取半卧位，由体表探查胃腔，明确胃腔各部分位置，胃腔若有强回声气体干扰，可先置入胃管行胃肠减压以减少胃腔气体，必要时可在置入鼻空肠管时注入生理盐水200mL以协助检查；•以Flocare螺旋型鼻空肠管经鼻带导丝置入胃腔，利用超声探头于体表探查胃腔并同时抽拉鼻空肠管，此时可见快速移动线性强回声，提示鼻肠管已经进入胃腔；•送鼻空肠管至约70~80cm时，超声探查幽门管位置，可见导管呈伸直位进入(无折返)的同时手感落空，则明确提示导管通过幽门进入十二指肠；缓慢推送导管，如未遇强阻力则可一直推送至105cm以上。超声引导下鼻空肠管置入胃、十二指肠超声图像PEG、PEJ（经皮内镜下胃、空肠造瘘术）我们科室的鼻肠管置入--安吉简成•1、子弹头鼻肠管140cm，10/12F•2、胃复安肌注，15-45食道，45贲门，50胃，50cm后充分利用肠道蠕动，顺势而为，不可硬推•3、在体外给予导管持续稳定推力，缓慢推动导管前行，•4、感知前方阻力后，耐心等待胃肠蠕动波到来，随之阻力明显减小，顺势继续推进导管，•4、再遇阻力后重复上述过程，直至导管深度达110cm。总过程20-30分钟鼻肠管置入验证•1、PH值大于7•2、打水10ml，快速回抽量小于3ml•3、导丝拔出顺畅，外观无折痕•4、腹部平片确认总结：