手足口病防治要点(讲课)123

小儿手足口病重症病例早期发现及救治要点武汉大学中南医院邹典定小儿手足口病可防、可控、可治临床救治的关键1.重症病例早期发现2.及时正确应对救治（救治要点）首发症状手足口病•主要病原体：EV71和CoxA16•多数症状典型，也可为非典型（尤其是婴幼儿）•一些病人可先出现口腔疱疹或溃疡，1-2天后四肢才出现皮疹疱疹性咽峡炎•EV71也可引起疱疹性咽峡炎•部分EV71感染病例仅有口腔病变多数为轻症病例，仅一小部分病例出现神经系统并发症，甚至出现死亡严重EV71感染临床救治中的困惑问题1.肺水肿、心脏衰竭、全身炎症反应的病理学机制？2.目前尚无疫苗预防接种。严重EV71感染全身病毒血症严重的全身炎性反应细胞因子风暴增强血管通透性强烈中枢神经系统炎性反应病毒入侵中枢神经系统脑干脑炎延髓广泛受损交感和副交感神经放电活动不平衡交感神经过度兴奋交感风暴儿茶酚胺大量释放全身血管阻力升高，收缩压升高、心率加快（证据非常充分）儿茶酚胺相关的心脏毒性反应心肌细胞凋亡心功能损伤急性左心室功能不全急性肺水肿/出血？病毒通过血脑屏障进入？病毒通过脊神经进入主要路径辅助路径证据充分证据不足，或动物实验结果病原学的检测•多数EV71感染患儿仍为轻症病例，仅少数为重症病例•EV71感染轻症病例，症状与CoxA16感染没有区别•CoxA16感染的重症病例，病情进展特点与EV71相似•有条件医院应开展EV71病原体快速检测（EV71-IgM）手足口病诊疗指南与专家共识•卫生部《手足口病诊疗指南（2010年版）》•《2011年专家共识》•《湖北省小儿手足口病重症病例临床救治指导意见》手足口病诊疗指南与专家共识•《手足口病诊疗指南（2010年版）》在临床救治中起到关键性、全局性的指导作用。•但仍存在不足：1.重症病例早期识别的临床特征指标不易掌握；2.重症病例分级分期不准导致抢救处理措施不易把握。手足口病诊疗指南与专家共识《2011年专家共识》主要有以下建议：1.对重症病例早期识别临床特点部分采用了量化指标；2.根据临床特点将普通病例、重症病例和危重型建议改为临床分期，并针对不同期临床特点采用不同治疗措施。手足口病诊疗指南与专家共识临床分期（分为5期）：第1期为手足口病普通病例；第2至4期为重症病例（第2期为重症重型；第3和4期为重症危重型）。第1期：手足口病出疹期第2期：神经系统受累期第3期：心肺功能衰竭前期第4期：心肺功能衰竭期第5期：恢复期《湖北省小儿手足口病重症病例临床救治指导意见》参照指南及专家共识并结合湖北省在临床救治中的成功经验与失败教训，力求做到符合湖北疫情、更具体、更易掌握、并将不断总结、修订、充实、完善。湖北省小儿手足口病重症病例临床救治指导意见（2011年版）省卫生厅厅关于进一步加强手足口病防控工作的紧急通知（鄂卫发【2011】25号）湖北省各手足口病救治医院：手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起，病情凶险，病死率高。鉴于我省小儿手足口病已进入高发期，重症病例增加，为早期甄别重症病例，争取抢救时间，提高重症患儿抢救成功率，现将《湖北省小儿手足口病重症病例临床救治指导意见（2011年版）》和6月7日卫生部电视视频会议公布《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》下发，供各医疗机构和医务人员参考执行湖北省小儿手足口病重症病例临床救治指导意见（2011年版）手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起，病情凶险，病死率高。鉴于我省小儿手足口病已进入高发期，重症病例增加，为早期甄别重症病例，争取抢救时间，提高重症患儿抢救成功率，现参照卫生部手足口病临床专家组制定的手足口病临床分期及重症病例早期识别，特制定湖北省重症病例临床救治指导意见临床分期分为5期第1期为手足口病普通病例第2期至第4期为重症病例第2期为重症重型第3期至第4期为重症危重型第5期为恢复期病例各期临床表现•第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈•第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、头痛、易惊、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈各期临床表现•第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键各期临床表现•第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿却不明显的病例，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高各期临床表现•第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状重症病例的早期识别1.持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳2.神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进3.呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿4.循环功能障碍：冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）5.外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素6.血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L重症病例的早期识别•可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查•EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录治疗普通病例的治疗•第1期普通病例患儿一般无需住院治疗，以对症治疗为主，但应注意不能滥用激素，更不能错误地将激素做为退热药物•门诊医生要告知患儿家长细心观察患儿体温、手足皮温、呼吸、心率；有无呕吐、以及肢体无力和抖动等病症•第1期已住院的患儿，收治医院除密切观察以上临床症状外，应立即检查血象、血糖、心肌酶谱、胸片等，并监测血压变化，及时做好记录•主要对症治疗，抗病毒治疗可用病毒唑雾化、口服或输液，使用时间一般不超过5日治疗重症病例的治疗1.及时护送患儿入ICU、PICU或重症监护隔离病房2.做病原学监测取样（咽拭子或肛拭子）3.有选择的送检以下实验室检测项目：血常规、肝肾功能、心肌酶谱、CRP、血糖、血电解质、肌钙蛋白、凝血像、尿分析、大便常规、血气分析•血常规、血电解质前五天每天至少检查一次•血生化（肝肾功能、心肌酶谱）前五天隔日一次•监测血糖Q12h（根据血糖变化调整监测时间）4.胸部X线检查：一旦出现明显呼吸系统症状，应连续三日胸片检查5.脑脊液检查（腰穿刺操作前10分钟使用甘露醇静注）治疗重症病例的治疗6.神经系统受累病例可行头颅及脊髓MRI、脑电图检查7.心电图检查8.心电监测：密切监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度9.吸氧10.建立两条静脉通道11.降温处理（物理降温，应用冰帽、冰枕、冰床降温；药物退热应选用对乙酰氨基酚、布洛芬等，禁用安乃静、阿司匹林类）12.危重型病例应头肩抬高15-30°，保持中立位，留置导尿管、胃管等治疗重症病例的治疗13.凡危重症病例，及重症病例有向危重型发展征象（临床有神经系统症状，并出现呼吸和/或循环系统受累）应立即行气管插管。早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键1）机械通气指征为•呼吸急促、减慢或节律改变•气道分泌物呈淡红色或血性•短期内肺部出现湿性啰音•胸部X线检查提示肺部渗出性病变•脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降•频繁抽搐伴深度昏迷•面色苍白、紫绀；血压下降治疗重症病例的治疗2）机械通气模式常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气3）机械通气参数调节•目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，PaCO2在35-45mmHg，控制肺水肿和肺出血•有肺水肿或肺出血者，建议初调参数：吸入氧浓度60%-100%，PIP20-30cmH2O（含PEEP），PEEP6-12cmH2O，f20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。据病情变化及时调节，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定•仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP15-25cmH2O（含PEEP），PEEP4-5cmH2O，f20-40次/分，潮气量6-8ml/kg•呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管•适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h），芬太尼1-4μg/（kg·h）；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤治疗机械通气前治疗机械通气三天治疗机械通气五天治疗重症病例的治疗4）撤机指征•自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好•氧合指数（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好转•意识状态好转•循环稳定•无其他威胁生命的并发症治疗重症病例的治疗14.危重型病例应用糖皮质激素治疗，建议采用大剂量短疗程，如甲基强的松龙，20mg/kg/d，连用2-3天（注意静脉输注时间不少于2小时，单次最大剂量不大于1g）。15.重症第2期病例应适当控制液体入量，给予生理需要量60~80ml/Kg/d（脱水剂不计算在内），匀速给予。使用甘露醇等脱水剂降低颅内高压。16.危重型病例或重症第2期有向危重型发展征象的病例，应用免疫球蛋白治疗，总量为2.0g/kg，一次给予或1.0g/kg/d，连续应用2天治疗重症病例的治疗17.重症危重型病例血管活性药选用，根据不同分期用药方案依次为第3期：•此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主•常用米力农注射液：负荷量50-75μg/kg，维持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超过72小时•血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普钠0.5-5μg/（kg·min），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量治疗重症病例的治疗17.重症危重型病例血管活性药选用，根据不同分期用药方案依次为第4期：•治疗同第3期•如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（5-15μg/kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）、肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）等•儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持正常血压的最小剂量为佳治疗重症病例的治疗18.应在严密监测下使用脱水药物•无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管