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肺栓塞的诊断和治疗南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院解卫平一般情况主诉患者丁某,女性,39岁,纺织工人胸闷胸痛伴气促半月余,晕厥两次病史入院前半月无明显诱因下出现两次晕厥、意识丧失,持续约数秒,可自行恢复,清醒后感乏力,逐渐出现胸闷、胸痛,伴气促、心慌不适病例一(2008.08)肺癌伴两下肺脑转移痛苦+绝望D-二聚体17.9ug/mlECG:I导联S波加深,III导联Q波及T波倒置心脏二维超:右房右室增大伴三尖瓣重度返流,肺动脉压110mmHg下肢深静脉超声:双侧小腿肌间静脉血栓形成发现更多问题CTPA两侧肺动脉主干及两侧下肺动脉栓塞;右房右室明显增大2008年8月16日一般情况主诉患者丁某,女性,39岁,纺织工人胸闷胸痛伴气促半月余,晕厥两次诊断急性肺血栓栓塞症(次大面积肺栓塞)(中危)病例一(2008.08)2008年9月19日抗凝治疗1月2008年8月16日CTPA检查两侧肺动脉主干及两侧下肺动脉栓塞;右房右室明显增大,室间隔明显左移,房间隔缺损,两侧少量胸腔积液PTE抗凝治疗6月肺动脉血栓消失病例二(2011.12)一般情况主诉患者白某,男性,61岁车祸伤致右肩、胸部、左膝多处疼痛半小时病史车祸入院,初步诊断脾挫伤,左侧多发肋骨骨折,两肺挫伤,全身多处挫伤次日凌晨急诊全麻下行脾切除术术后13天自行下床上厕所后突然出现胸闷气急,大汗淋漓,抢救无效后宣告死亡尸检结果急性肺血栓栓塞症(大面积肺栓塞)(高危)病例三(2010.09)一般情况主诉患者男性,23岁玻璃体切除、球内异物取出术病史因右眼球内异物行玻璃体切除、球内异物取出术,术后第3天突然咳嗽、胸痛、呼吸困难;脉氧下降;床边胸片:肺动脉段稍膨隆;心电图:SIQIIITIII;考虑急性肺栓塞,立即给予尿激酶150万U静滴溶栓等处理,仍抢救无效死亡•右房、右室及其流出道充满气体和泡沫样不凝血液(右心穿刺和空气栓塞试验共检出游离气体70ml)伴冠状静脉、肺动脉和肺内较多中小动脉内有气体空泡•右腘静脉、两侧髂外静脉、下腔静脉、两侧颈静脉内有气体空泡•诊断肺栓塞(空气栓塞)法医尸检报告(南京市公安局物证鉴定所法医中心)病例四(2012.05)一般情况主诉患者单某某,女性,25岁气喘6月加重伴咳嗽、痰血20天余(2012-05-15)病史打麻将史4-5年,时间为10h/天以上胸片:两肺散在“炎症”二维超声心动图:右房右室相对增大,肺动脉收缩压100mmHg动脉血气分析(面罩吸氧2L/min):PO250mmHgPCO226.3mmHg血NT-proBNP1649ng/L2012-05-14CTPA:两肺肺动脉栓塞2012-05-142012-05-14病例四(2012.05)一般情况主诉患者单某某,女性,25岁气喘6月加重伴咳嗽、痰血20天余(2012-05-15)诊断急性肺栓塞(血栓栓塞)?病例四(2012.05)一般情况主诉患者单某,女性,25岁气喘6月加重伴咳嗽、痰血20天余病史打麻将史4-5年,时间为10h以上,胸片:两肺散在炎症(苏州)二维超声心动图:右房右室相对增大,肺动脉收缩压100mmHg动脉血气分析(面罩吸氧2L/min):PCO226.3mmHg,PO250mmHg血NT-proBNP1649ng/L2012-05-14CTPA:两肺肺动脉栓塞2012-05-14尿激酶100万U溶栓,疗效不佳2012-05-22肺动脉造影+经导管溶栓术:左肺动脉干完全闭塞;右肺动脉分支内充盈缺损,经猪尾巴导管注入尿激酶40万U,栓塞好转不明显,肺动脉压77cm水柱,临床症状改善不明显2012-06-01肺动脉切开血栓取出术;房间隔造口术左肺动脉“白血栓”堵塞,剥离血栓,清除左肺动脉主干及各分支内栓子病例四(2012.05)一般情况主诉患者单某,女性,25岁气喘6月加重伴咳嗽、痰血20天余病史打麻将史4-5年,时间为10h以上,胸片:两肺散在炎症二维超声心动图:右房右室相对增大,肺动脉收缩压100mmHg动脉血气分析(面罩吸氧2L/min):PCO226.3mmHg,PO250mmHg血NT-proBNP1649ng/L2012-05-14CTPA:两肺肺动脉栓塞2012-05-14尿激酶100万U溶栓2012-05-22肺动脉造影+经导管溶栓术:左肺动脉干完全闭塞;右肺动脉分支内充盈缺损,经猪尾巴导管注入尿激酶40万U,栓塞好转不明显,肺动脉压77cm水柱,临床症状改善不明显2012-06-01肺动脉切开血栓取出术;房间隔造口术左肺动脉“白血栓”堵塞,剥离血栓,清除左肺动脉主干及各分支内栓子肺栓塞(癌栓--绒毛膜上皮癌)肺栓塞包括各种栓子如血栓、空气栓、肿瘤栓、羊水、脂肪等阻塞肺动脉所引起的一种临床综合征医院内死亡人群中,每10例中就有1例是PE所致国内外肺栓塞尸检检出率高达67%~79%不经治疗的肺栓塞死亡率20%~30%,诊断明确并经过治疗者死亡率降至2%~8%肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)肺栓塞已经构成医生执业中的重大风险猝死的重要原因•猝死患者,若经尸检鉴定为肺栓塞过去:偶发,难以避免——“呼气(舒气)”现在:漏诊误诊,误人性命——“吸气(倒吸凉气)”医疗纠纷的重要原因——防治PE具有主动与被动(救人与防身)双重意义江苏省人民医院院内宣教医院本部十八楼会议室(主场)同时转播本部五号楼阶梯教室同时转播河西妇幼分院同时转播南京市第二医院(城北分院)肺栓塞1概况2发病机理3临床表现4诊断5治疗肺栓塞1概况2发病机理3临床表现4诊断5治疗羊水栓塞脂肪栓塞综合征空气栓塞肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称肺血栓栓塞症肺栓塞肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)肺梗死(PulmonaryinfarctionPI)是肺栓塞因血供受阻中断而发生肺组织坏死肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征PTE是PE的最常见类型,占PE中的绝大多数,通常所称PE即指PTE肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT),PTE共属于静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)DVT和PTE是同一疾病过程的不同部位、不同阶段的两种表现形式肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)VTE包括DVT和PE迁移栓子深静脉血栓形成(DVT)肺栓塞(PE)DVT和PTE是同一疾病过程的不同部位、不同阶段的两种表现形式静脉血栓栓塞症(VTE)每年夺去无数生命因VTE相关疾病死亡1.RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:502–510.2.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.美国欧洲*296,370/年370,012患/年*欧洲统计包括法国,德国,意大利,西班牙,瑞典,英国6个国家VTE乳腺癌+AIDS+交通事故死亡×5BMJ2007;334:1017-1018.静脉血栓栓塞症(VTE)每年死亡人数超乳腺癌+艾滋+交通事故英国VTE发病率(每100,000患者•年)M.J.JANG,etal.JThrombHaemost2011;9:85–91韩国统计,亚洲VTE发病率在不断上升发病率4年上升56%p=0.0001中国肺栓塞诊断水平获显著提高221309486547776122616481904238025732842318507001400210028003500979899000102030405060708(年)1997~2008年中国60家医院年PE住院病例数2000~2010年江苏省人民医院年PE住院病例数肿瘤患者生命延长心脏病患者生命延长呼吸系统疾病患者生命延长人口老龄化PE发生率上升肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)发病率高,病死率高,漏诊与误诊情况严重症状体征无特异性医师意识性不强缺乏规范化的诊疗流程缺乏必要的诊疗设施发病率病死率误诊率漏诊率医纠率肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)肺栓塞1概况2发病机理3临床表现4诊断5治疗危险因素抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子(thrombomodulin)异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征(anticardiolipinantibodyssyndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异Ⅻ因子缺乏Ⅴ因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗)纤溶酶原缺乏纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏蛋白C缺乏VTE的原发性危险因素创伤/骨折血小板异常髋部骨折(50%~75%)克罗恩病(Crohn′sdisease)脊髓损伤(50%~100%)充血性心力衰竭(12%)外科手术后急性心肌梗死(5%~35%)疝修补术(5%)恶性肿瘤腹部大手术(15%~30%)肿瘤静脉内化疗冠状动脉搭桥术(3%~9%)肥胖脑卒中(30%~60%)因各种原因的制动/长期卧床肾病综合征长途航空或乘车旅行中心静脉插管口服避孕药慢性静脉功能不全真性红细胞增多症吸烟巨球蛋白血症妊娠/产褥期植入人工假体血液粘滞度增高高龄危险因素VTE的继发危险因素试管婴儿增加妊娠相关VTE的风险高达7倍输血和促红细胞生成素的增加也会增加VTE风险危重症、中心静脉置管易发PE危险因素(2014年指南)VTE形成的条件:Virchow三联征RudolfVirchow(1821-1902)EmanueleP,etal.BloodTransfus2011;9:120-138.血液淤滞血管壁损伤Virchow三角高凝状态VTE发生机制:Virchow’s三要素Geertsetal.Chest.2004;126(suppl):338S-400S.凝血激活产生促凝血因子雌激素应用家族史肾病综合征输血易栓症手术DVT病史中心静脉置管肿瘤放疗或化疗高龄40years制动肿瘤压迫淋巴血管心肌梗塞心力衰竭瘫痪卧床血液高凝状态血管内皮损伤静脉血流淤滞栓子脱落血栓形成血流突然改变如久病、术后卧床、突然活动或用力排便使栓子脱落,发生肺栓塞发病机理DVT-PTE的病理演变肺栓塞病理栓塞部位多部位,双侧右侧,下肺叶栓子形态累及胸膜可吸收,似冰块溶化,称溶化征常不留瘢痕肺梗死肺动脉发生栓塞后,其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生出血、坏死,称为肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)肺梗死很少出现肺泡内气体弥散肺动脉支气管动脉血流动力学改变呼吸功能改变神经体液因素变化病理生理肺栓塞血流动力学改变机械阻塞肺动脉收缩肺动脉高压室间隔左移左心排量↓右心室急剧扩大低血压急性肺源性心脏病右心衰竭休克心绞痛冠脉灌注↓肺栓塞呼吸功能改变通气/血流比失调生物活性因子血流重分布肺泡表面活性物质↓呼吸吸困难低氧血症支气管痉挛肺不张累及胸膜胸腔积液肺泡内渗出↑毛细血管通透性↑肺血管阻力增高,肺动脉压升高肺血管内皮损伤释放血管收缩因子血栓形成和栓子在血管内移动时引起血小板脱颗粒等释放出的各种血管活性物质反射性引起交感神经释放儿茶酚胺肺小动脉收缩,加剧缺氧右室后负荷增加及扩张致右心衰竭肺栓塞神经体液因素变化•血流动力学改变呼吸功能改变••神经体液因素变化病理生理肺栓塞1概况2发病机理3临床表现4诊断5治疗栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢——影响临床过程与后果肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现临床症状多种多样,缺乏特异性,主要与被栓塞动脉大小、数目以及发病急缓有关症状的严重程度亦有很大差别,可以从无症状到血流动力学不稳定,甚或发生猝死肺栓塞临床表现分型轻型:“不能解释”的呼吸困难肺梗死型急性肺源性心脏病型急性心源型休克型猝死型慢性栓塞性肺动脉
本文标题:肺栓塞指南(学生版)
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