外科引流

外科引流定义外科引流是针对积存于体腔内、关节内、器官或组织的液体(包括血液、脓液、炎性渗液、胆汁、分泌液等)引离原处和排出体外，以防止在体腔或手术野内蓄积，继发压迫症状、感染或组织损害。广义的引流还包括内引流，如胃肠减压、留置导尿和胃肠之间的短路吻合等。外科引流的目的感染性液体（指脓液）:通过引流后，可以达到减轻压力、缓解疼痛、减轻炎症、防止炎症扩散、有利于炎症消退的目的。非感染性液体:包括血液、渗出液及组织分泌液等，通过引流后，可以达到减轻局部压力、减少液体对周围组织的损害作用、减少合并感染的可能性、有利于伤口愈合等目的。通过观察引流情况还能及早发现病情变化。外科引流的作用机制1.被动引流①吸附作用：在伤口内放置纱布类引流物，伤口液体借助于纱布毛细管的吸引作用，而被引流出体外。②导流作用：在伤口内放置导管状引流物，伤口液体凭借其与大气之间的压力差，通过导管腔被引流出体外。③虹吸作用：体内位置较高的腔内液体通过引流管流入位置较低的引流瓶中。条件是体腔中压强与瓶中压强相等，内管口不能露出液面。2.主动引流:将引流管连接于减压器，借助负压作用吸出伤口内液体。四、外科引流的分类分为内引流和外引流1.内引流是通过手术建立通道使聚集的液体移出.2.外引流则是借助各种类型的材料，依靠放置部位与外界的压力差，重力作用，虹吸作用及必要的附加措施（如对引流管进行负压吸引）等，将积存的液体移至体外。引流用的材料烟卷引流，乳胶管引流，乳胶皮片，盐水纱布（条），凡士林纱布等。在CT、MRI或B超定位引导下穿刺置管技术，经皮经肝穿刺置管胆道引流（PTCD）技术，经十二指肠镜所行的鼻胆管引流（NBD）技术以及通过介入方法放置各类支架技术均属引流方法中的内容外科术后的引流主要是指外引流开放式引流：吸附作用和导流作用的引流，其缺点是容易有外源性污染。闭合引流:虹吸作用引流和主动引流。五、引流物类型1.纱布引流条：凡士林纱布引流条常用于脓肿切排后堵塞伤口，其作用是压迫止血，防止因伤口壁与敷料的粘连或肉芽长入敷料导致换药时疼痛。盐水纱布引流条和浸有抗菌素引流条多用于较浅的感染伤口。2.橡胶引流片3.烟卷引流管：由纱布引流条和橡胶引流片组成，即在纱布引流条外层包裹一层橡胶片，形成类似香烟式的引流条。由于外周柔软、光滑不易压伤周围组织。使用时须将内置端的外周橡胶剪数个小孔，以增加吸附面积，并需先将其浸湿无菌盐水后再置入伤口内。4.橡胶引流管各种引流管(1)烟卷引流管(2)双套管引流(3)双套管引流自制(4)乳胶引流管(5)T形引流管(6)蕈状引流管各类引流的优缺点烟卷引流因刺激大，引流效果不佳，现已很少采用。乳胶管引流，其胶管较硬，乳胶对机体刺激大，而且引流管与外界开放增加了腹腔感染的机会，另有报道引流管压迫肠管引起坏死、肠瘘。其应用受到一定的限制。双套管持续负压引流是较为理想的引流方式。但双套管引流管壁较厚，内管管径小，易被堵塞，常有引流不畅发生。硅胶负压引流管的特点是，引流管质地柔软，管径较细，管径内有多个纵行波纹嵴，管壁侧孔多，是一种装置密封、不漏气、不倒流、负压均衡适中的单向负压引流。而且硅胶管对机体组织反应小，不易被大网膜等组织包裹而堵塞引流孔，引流效果比较理想，很少出现严重的并发症。据报道，吸引引流较被动引流有利。腹腔引流管不但是一种异物，而且是沟通腹腔内外的桥梁，使用正确有利于病情的改善，倘若使用不当则常可发生并发症，不起引流作用，只能增加感染机会。管状引流比烟卷引流好，主动比被动引流好，负压引流是较为理想的引流方式。外科引流的适应证治疗性的引流有：①局限性的脓肿、病理性积液等；②消化道瘘；③为了减轻张力压迫，如气体、液体的积聚或组织水肿等。预防性的引流：适用于虽经外科治疗但易继发感染、出血、消化道瘘、所积液、积气等时。临床应用1.感染性疾病引流：浅表较小的脓肿切排后，用凡士林纱布引流。深部较大的脓肿切排后，用软胶管引流。手指脓肿常行对口橡皮片引流。急性骨髓炎、化脓性关节炎行闭式冲洗引流管引流。胸腔脓肿行胸腔水封瓶闭式引流。腹腔脓肿、化脓性疾病多行橡胶管引流。深部组织引流大多需用闭合式主动引流，如引流不通畅，后期也可改用开放式被动引流。结核性脓肿一般不作引流。2.非感染性疾病引流：多采用闭合式引流。常规颅脑、颈部、胸腔、腹腔、脊柱、四肢关节、泌尿系统等手术，3.污染性伤口，伤口内放置引流物，可降低感染发生率。引流注意事项1.根据疾病的性质、手术中情况，以决定选择何种引流方法以及何种引流物。2.一般引流物内端应置于伤口底部或接近需要引流的部位，胃肠手术应放在吻合口附近。3.闭合式引流其引流物不从原切口出来，而从切口旁另戳孔引出体表，以免污染整个切口并发感染。4.引流物必须固定牢靠。5.在缝合组织时注意勿将引流物缝于深部组织中。6.术后必须维持引流通畅，即时清除引流管内堵塞物。7.术后应详细观察引流液的数量、颜色、气味，以判断疾病的转归。临床常见引流物拔除的指征（一）无菌手术：预防性引流物如渗出液（血）已停止或引流量少于30~50ml/d，可于手术后24~48小时内一次拔除。（二）脓肿引流：在脓腔缩小，引流量显著减少，小于10ml/d，可采用更换细引流管或逐渐拔除，有时可用X线造影检查或通过B超、CT或MRI观察脓腔是否消失，再决定引流物能否拔除。（三）肝、胆、胰、十二指肠，泌尿系手术：一般保留至术后5~7天，一切引流液停止始可拔除。（四）纱垫压迫止血，宜在病情稳定，放置3天起，分次逐渐外拔剪短并于术后7~10天全部拔除。（五）胃十二指肠减压管：一般术后2~5天拔除，其拔管指征：1.吸引量减少，无明显腹胀，夹管后无腹胀。2.肠蠕动恢复，肠鸣音正常。3.肛门有排气，或排便。（六）胆总管引流管：一般在术后2~3周拔除。拔除时应明确两点：①胆管内无感染，②胆总管远端畅通无阻。拔管指征：1.体温正常，黄疸消退，胆汁清亮，无絮状物及结石残渣，显微镜检无脓球。2.胆汁引流量逐日减少，粪色正常。3.引流管抬高，钳夹三天，无右上腹胀痛不适，无发热黄疸。4.胆道造影:胆总管下端无阻塞，无结石存在。（七）胸腔引流管拔管指征：视病情而定，一般于术后2~4天拔除。（1）肺膨胀良好（通过肺部听诊X线检查确定）。（2）水封瓶玻璃管水柱无波动或24小时内引流量少于50~60ml。（3）夹管24小时，胸腔不再积气，即可拔管。（4）脓胸引流管，闭式引流时，要经常注水测定脓腔大小，必要时，用碘油或12.5%碘化钠溶液注入脓腔造影，如脓腔缩小至〈15ml，可取出引流管，伤口换药，使其自行愈合。（九）几种普外科常见手术后的引流1甲状腺手术的引流常用橡皮片和3~5mm的硅胶管，也可在引流管外接负压球。当引流液明显减少，由深红色转为淡红色或黄色，手术创口无感染或积脓征象，一般在术后24~48小时，或每日引流量＜30ml时，可拔除引流物。遇有较多的血凝块或大量淋巴液引出，创腔有积液征象时，应调整引流，延迟拔管。2乳房疾病手术的引流乳房疾病的引流包括常规手术后的引流和乳房脓肿的引流。乳房良性手术后应妥善包扎，必要时放置引流。乳癌根治术后应常规放置引流，现常用硬乳胶管，并作负压吸引，至3~5天后每日引流量＜15ml且为清亮血浆样液体时拔除引流管。乳房脓肿时如脓腔较大则这最好放置乳胶管，用凡士林纱条从脓肿基底部逐步向外填塞，每根纱条均应引出切口外，防止滑入脓腔深部。48小时换药，改用生理盐水纱条引流。需注意保证引流通畅使脓腔逐渐缩小直至愈合。3胃肠手术的引流预防性的引流要保留至术后7~10天或病人进食后1~2天，否则意义不大。小肠部分切除、肠吻合术后，一般不必放置引置引流。阑尾切除术后，无论阑尾的炎症程度如何，都不主张放置引流。虽然阑尾穿孔性腹膜炎术后是否置引流尚有争议，但是阑尾手术唯一明确的引流指征是阑尾周围脓肿需切开引流时。胃肠术后残端漏和吻合口瘘一旦发生，胃肠内容物流入腹腔引起腹膜炎，继而出现腹腔感染，甚至形成腹腔脓肿。因此，充分引流是处理残端瘘或吻合口瘘的最基本方法。4肝脏术后的引流常规应放置硅胶管引流，并注意观察血液、胆汁、及腹水情况。引流管一般需放置2~3天，但应注意引流物≥50~100ml/24小时，应延长拔管时间。而对于肝硬化病人则应适当延长拔管时间，并做好保肝治疗。肝脓肿的引流，在术前应尽量通过B超、CT等检查了解脓肿的大小、数量和位置。并可在B超、CT引导下行非手术穿刺引流术。对于多发性脓肿应将隔通开，以便于彻底引流。对于厚壁脓肿，常常在脓肿排空后脓壁在短期内不能自行塌陷愈合，不应过早地拔除引流物，必要时应配合应用抗生素溶液灌洗，待脓腔由肉芽组织充填后，逐渐拔除引流物。5胆道疾病的引流胆囊坏疽、胆囊穿孔作胆囊切除术后:多用烟卷、多孔硅胶管引流，渗出不多既可拔除。常规胆囊切除术后，观察出血应用较粗的管子，术后24小时无出血现象者应尽早拔除。预防胆瘘时，则应用多孔硅胶管，1~2天无胆瘘即可拔除。胆管切开后和胆肠吻合术后的预防性引流，需一周左右估计切口、吻合口愈合后才能拔除。若术后发生胆瘘者，需持续引流至瘘口愈合。胆囊管梗阻伴全身情况差不能耐受胆囊切除术:作胆囊切开引流（造瘘术）,一般引流持续到二期手术胆囊切除时。6胰腺的引流胰腺肿瘤手术后，主要是预防术后胰液的渗漏。引流物的准备、放置位置及安置时间都要考虑到万一发生胰液渗漏，已有一个有效的主动吸引引流，可将其制止于刚开始阶段。重症胰腺炎手术后，主要是弥补惟恐手术的不足。应用主动引流，加持续灌洗，引流管腔要足够大以保证小的脱落坏死组织可以排出。