结合医疗保险制度的国际经验,试分析我国医疗保险制度改革的方向和策略

结合医疗保险制度的国际经验，试分析我国医疗保险制度改革的方向和策略胡超华一、我国目前医疗保险制度存在的问题：1.医疗服务市场的特殊性问题。由于建国以来我国社会体制的弊端导致医疗服务市场属于不完全竞争市场,医疗服务缺乏需求弹性,具有垄断性和价格刚性。较高的专业性使医疗服务具有法律性垄断地位,且让医院具有卫生服务供给的排异特权。2.我国基层医疗资源匮乏,医疗资源分布结构性不合理。目前我国基层医疗机构,设备落后、人员素质较低,服务态度差。而大医院不管是在人力、物力还是财力上都处于绝对的优势地位,人们不管大病小病大多直接选择去大医院,导致我国医疗资源主要集中在大城市、大医院,医疗费用居高不下。3.我国医保个人账户对需方的约束作用不足。健康的年轻职工可能会为了花掉过多的个人账户资金而增加了不必要的医疗消费。个人账户的管理混乱,医保卡变成购物卡、冒名看病等现象不时发生。医保机构却缺乏相应的监督、审核机制。4.药品费用的实际控制问题。在信息不对称条件下,政府部门制定的最高限价远远比市场成交价要高。部分降价药由于利润太低,医生又不开降价药等现实情况导致企业亏损严重而被迫停产,药品被淘汰出市场,老百姓并没有得到降价的好处。这些情况使得政府的药品费用控制政策的实施效果大打折扣。5.起付线、封顶线的设定的合理性问题。限额设定不合理。我国起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,由于我国个人收入差距大,导致起付线对于不同的收入阶层意义不同。对于收入较高的阶层,起付线的设置太低,不足以起到控制医疗费用的作用;对于收入较低的阶层,可能超过其承受能力,难以发挥正常医治小病的作用,导致小病变大病,最终增加了医疗费用。二、国际经验德国：德国的医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险2大系统组成。这2的系统是这样运作的：所有的有工作的人都必须保险。靠社会福利生活的人，由社会福利局给他们交保险金。工人和雇员月工资在6300马克（2005年该为3900欧元）以下的都必须在法定医疗保险公司保险。该项保险覆盖了德国90%的居民，月收入低于620马克的人员和多子女人员可不缴纳医疗保险费但仍可享受法定医疗保险待遇。法定医疗保险规定：投保人的妻子、子女如果没有职业，还有养老金额领取者、受训者和学生可以一起享受待遇。超过6300马克这个限度可以自己选择。所有在法定医疗保险公司保险的人，根据不同州的费率向保险公司缴纳11%-14%的月收入。其中一半是自己付，另一半是老板付。个人最高付款是3450欧元的7%。参保人员可以自由选择医院、医生，享受医疗待遇标准时一样的，主要包括疾病预防和治疗、修养康复及支付疾病津贴等，保险公司所付的经费有诊疗费、处方费、药费、设备使用费、疾病预防费和治疗费。美国：美国在解决医疗服务市场特殊性问题方面给我国的借鉴。美国的医疗保险从一开始就引入市场机制,加强各个医疗主体之间的竞争,工作效率高和成本低的医疗服务提供者,将会被保险机构优先选择,加强了医疗机构的激励机制。美国还有一套对供方的监督机制,那就是在医疗服务提供前对医药服务的必须性和恰当性进行审核;建立了整套衡量医疗资源是否合理使用的评价标准;设立了具有法律地位的医生同行评议机构PROs和监控部门UR,一旦发现医疗机构有诱导患者需求或者提供过度医疗服务,医保机构有权不向医疗服务的供方提供病人的医疗费用。借鉴美国的经验,结合我国的国情,我们可以积极引入市场竞争机制,加强医疗机构之间的竞争,通过让医生或医生团体展开自由竞争的方式,使患者获得性价比较高的医疗服务。英国：英国建立的全科医生制度在合理利用基层医疗资源方面做得比较成功。通过合同管理的方式,英国将全科医生融入国民医疗服务体系之中,并被纳入所在地区的初级医保团。全科医生决定患者能否去更高一级的医院去就诊,充当着医疗服务“守门人”的作用。英国还进一步加大对基层医疗的投资力度。初级保健小组得到国家的直接拨款,并直接支配国家卫生服务预算的75%。新加坡：新加坡在解决个人账户对需方的约束作用不足问题方面给我国的启示。作为亚洲新兴的工业化国家新加坡,其医疗储蓄制度很符合我国的国民习惯,并且在医疗保险费用控制方面也取得了不错的绩效,很有借鉴意义。在个人账户的约束机制方面,新加坡主要做法是明确个人责任,政府鼓励公民对自己的健康负责。其个人储蓄账户包括医疗、住房、养老和教育基金等。个人储蓄的来源主要来自个人和雇主,需方在医疗消费时主要是自己付费,如果个人在医疗费用上花费过多的资金,那么住房和教育方面的资金就少。我国医疗保险制度改革的方向：我国医疗保险体制改革应该如何进行呢？国务院研究中心一位权威专家表示：当前我国医疗卫生领域存在着“三不分”的深层问题，即医疗机构公益性与营利性不分、医药部分和管办不分。下一步医疗卫生体制改革须实现“一个结合、三项分离、三个联动。“一个结合”，就是将市场配置资源与政府配置资源结合起来，改革卫生资源在市场分配上存在的”重大城市轻小城市“、重城市轻农村，重参保人群未参保人群”的问题。进一步放开医疗市场，但准入要严格，并实现医疗机构产权多元化，发展各种形式的医疗机构，满足不同人群的医疗需求。“三项分离”：一是指公益性医院与营利性医院的分离。公益性医院的一切运营成本和所有人员的工资有政府支付，主要面对低收入群体、贫困人群和特殊人群，提供基本医疗服务；营利性医院应该进行改革，或通过产权多元化，或引进民营机构、外资机构，，乃至管理人员实行股份制，变成市场化、商业化机构。二是医药分离，打破医药“合谋”。但是医药分离是最终的改革方向，不能一蹴而就，因而可以赢5到8年的时间分3步实施：第一步，实行医药的分开核算，收支两条线；第二步，把医院和医院药房分离开来，使医院药房成为一个独立的法人机构，可以暂时隶属医院，由医院代管，第三步，则彻底实行医药的分业经营，将医院药房转变成社会化零售药店。在此之前，医院应该调整总收入比重，降低药价成本，增加药品招标的透明度，规范收费项目。医药分业后，彻底改变目前医院70%收入来自药品的状况。三是管办分离。这公益性医院和营利性医院的政策界限，加强对医疗机构服务流程、规则、标准及总量控制等方面的监管。打破垄断，引进市场机制。“三个联动”即医疗体制改革、医保体制改革、医药流通体制改革必须进行整体制度设计，互相推动，共同完善。我们认为，3项分离是手段，3隔联动和1隔结合是途径，而最终目标应该是医药市场消费者、供给者和医疗保险市场的保险主权人、代理人和被保险人的多赢结局，是信息不对称的最小化和道德的最大控制。我国医疗保险制度改革的策略：要想使我国医疗保险制度的效率得到改善，须二个方面改进：一是要节约医疗保险支出；二是要通过改进技术、完善管理来提供更多更好的服务。要做到这两点，针们可以从以下几个环节着手。1、增加社区服务中心，或开办社区医院目前，国为相信大医院的设备和医疗技术，加上政府的宣传和投入，患者一般都会选择去大医院就诊和住院，城市中的大医院也不多，加上大医院在治疗疑难杂症和专业性病例方面有经验，因而更加有优势，而一般性的普通病例则交给社区服务中心和社区医院，这样既方便了患者，又使医院的供求矛盾得以缓解。2、引过况争，鼓励民营医院发展。3、实行价格监督价格对于调节医疗供求具有重要的作用，否侧，配给供应和生产过剩都会造成不良的恶果。当然，价格的灵活并不意味作价格的随意调查整，否则病人的正当利益将被剥夺。政府应当不定期检查医院的价格目录，并监督其执行请况，否则给予严惩。同时，医生的工资福利待遇应该与技术和病人的康复率挂钩，而与其开的处方和检查应该没有直接的联系。4、开放医保，废除医疗定立让患者自行选择就诊医院，一般会选择效率高、服务更好的医院，而医院为了竞争，将会竟力为患者着想，改善服务态度，提高服务质量。总之，我们不能在照顾医疗保障的公平时忽略了效率，而作为制度设计者和改革者，政府在医疗保险中的作用是极其关键的。参考文献：[1]徐伟《国际经验对我国医疗保险费用控制机制的启示》《世界经济与政治论坛》2010年第2期[2]向往海瑞《美国管理式医疗保险对中国医改的参考价值》中国选举与治理网[3]张仲男.国外医疗费用控制经验之借鉴.中国社会医学杂志,2008,25(2):75