小儿支原体肺炎护理个案

小儿支原体肺炎护理个案儿科门诊陈绍妮目录•摘要………………………………………………………………3•前言………………………………………………………………3•临床资料…………………………………………………………..3•发病机制……………………………………………………………..4•临床表现……………………………………………………………4•诊断…………………………………………………………………4•治疗…………………………………………………………………5•护理诊断……………………………………………………………6•护理目标……………………………………………………………6•护理措施……………………………………………………………7•一、摘要通过临床病例探讨小儿支原体肺炎的整体护理，了解引起支原体肺炎的常见原因及掌握其临床表现特点，增加小儿支原体肺炎的治愈率，促进小儿支原体肺炎的护理工作更好的发展。二、前言支原体肺炎（mycoplasmalpneumonia）旧称原发性非典型肺炎、冷凝集阳性肺炎，是由支原体（mycoplasma,MP）感染引起的、基本病程间质性肺炎及毛细支气管炎样改变。临床表现为顽固性剧烈咳嗽的肺部炎症。MP是儿童时期肺炎和其它呼吸道感染的重要病原之一。三、临床资料现病史：患儿:陈晚秋,女、2岁。咳嗽20天，高热4天以小儿支原体肺炎于2013年9月23日收住院。患儿12天前，受凉后发热咳嗽，在私人门诊静脉点滴头孢类抗生素治疗，热退。过几天后又发生咳嗽、发热。后反复治疗4天无效后转我院门诊治疗。在我院门诊经支原体血检、胸部ⅹ线拍片检查后，诊断为小儿支原体肺炎，收住院。家族史：母亲无母体疾病；无接触毒物；孕早期无感染；无孕期用药；无妊娠溶血史、习惯性流产史、剖宫产史、死胎史、畸胎史、出血史、酗酒、吸烟等不良习惯。父母均体健，非近亲结婚，无心、肾、高血压等慢性病史，家族无传染病、遗传病史。父母血型不详。体格检查：体温39.2℃、脉搏116次、呼吸26次。全身大汗，精神差，皮肤无缺血点和黄疸，表浅淋巴结不舯大。咽部轻度充血、扁桃腺Ⅱ度，无脓性分泌物。心率116次/分，律齐、心音有力。两下肺可闻干湿性罗音。腹平软，肝脾不肿大。无病理神经反射。辅助检查：血常规：RBC4.22×1012/L、Hb120g/L；WBC19.2×109/L，N0.62，L0.38。肝肾功能正常。肺炎支原体lgM阳性(+)。胸片检查：双肺纹理增多、模糊，呈网状改变。四、发病机制本病主要通过呼吸道飞沫传染，平时见散发病例，全年均有发病，以冬季较多。约每隔3～7年发生一次地区性流行，其流行特点为持续时间甚长，可达一年。除肺炎外，还可表现为支气管炎、气管炎及咽炎。不少门诊病人症状较轻，如不做血清学检查，极易漏诊。学龄儿童患病较多，学龄前儿童亦可发生，痊愈后有的可携带病原体。五、临床表现1.潜伏期约2～3周（8～35天）。2.症状轻重不一。大多起病不甚急，有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛、胸骨下疼痛等症状。体温在37～41℃，大多数在39℃左右，可为持续性或弛张性，或仅有低热，甚至不发热。多数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液（偶含小量血丝），有时阵咳稍似百日咳。偶见恶心，呕吐及短暂的斑丘疹或荨麻疹。一般无呼吸困难表现，但婴儿患者可有喘鸣及呼吸困难。体征依年龄而异，年长儿往往缺乏显著的胸部体征，婴儿期叩诊可得轻度浊音，呼吸音减北，有湿性罗音，有时可呈梗阻性肺气肿体征。镰状细胞性贫血患儿并发此种肺炎时，症状往往加重，可见呼吸困难、胸痛及胸腔积液。支原体肺炎可伴发多系统、多器官损害，呼吸道外病变可涉及皮肤粘膜，表现为麻疹样或猩红热样皮疹、StevensJohnson综合征等；偶见非特异性肌痛及游走性关节痛；胃肠道系统可见吐、泻和肝功损害；血液系统方面较常见溶血性贫血。3.X线检查多表现为单侧病变，约占80%以上，大多数在下叶，有时仅为肺门阴影增重，多数呈不整齐云雾状肺浸润，从肺门向外延至肺野，尤以两肺下叶为常见，少数为大叶性实变影。可见肺不张。往往一处消散而他处有新的浸润发生。有时呈双侧弥漫网状或结节样浸润阴影或间质性肺炎表现，而不伴有肺段或肺叶实变。体征轻微而胸片阴影显著，是本病病特征之一。4.病程自然病程自数至2～4周不等，大多数在8～12日退热，恢复期需1～2周。X线阴影完全消失，比症状更延长2～3周这久。偶可见复。六、诊断诊断要点为：①持续剧烈咳嗽，X线所见远较体征为显著。如在年长儿中同时发生数例，可疑为流行病例，可早期确诊。②白细胞数大多正常或稍增高，血沉多增快，Coombs试验阳性。③青、链霉素及磺胺药无效。④血清凝集素（属IgM型）大多滴度上升至1∶32或更高，阳性率50%～75%，病情愈重阳性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末开始出现，至第3～4周达高峰，以后降低，2～4月时消失。此为非特异性反应，也可见于肝病、溶血性贫血、传染性单核细胞增多症等，但其滴度一般不超过1∶32。而腺病毒所致年长儿肺炎，冷凝集素多为阴性。⑤血清特异性抗体测定有诊断价值，临床常采用者有补体结合试验，间接血凝试验，间接免疫荧光法及酶联免疫吸附试验等。此外又可用酶联吸附试验检测抗原。⑥用病人痰液或咽拭洗液培养支原体需时太久，常要2～3周，因此对临床帮助不大。鉴别诊断：①肺结核；②细菌性肺炎；③百日咳；④伤寒；⑤传染性单核细胞增多症；⑥风湿性肺炎七、治疗小儿MP肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，采取综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗生素的应用、肾上腺皮质激素，以及肺外并发症的治疗等5个方面。一般治疗⑴呼吸道隔离由于支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支原体的时间较长，可达1～2个月之外。婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状，在重复感染后才发生肺炎。同时在感染MP期间容易再感染其它病毒，导致病情加重迁延不愈。因此，对患儿或有密切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交叉感染。2.对症处理⑴祛痰目的在于使痰液变稀薄，易于排出，否则易增加细菌感染机会。但有效的祛痰剂甚少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选用必嗽平、痰易净等祛痰剂。由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现，频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息，可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥，酌情给予小剂量待因镇咳，但次数不宜过多。⑵平喘对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂，如氨茶碱口服，4～6mg/(kg·次)，每6h1次；亦可用舒喘灵吸入等。3.抗生素的应用根据MP微生物学特征，凡能阻碍微生物细胞壁合成的抗生素如青霉素等，对支原体无效。因此，治疗MP感染，应选用能抑制蛋白质合成的抗生素，包括大环内脂尖、四环素类、氯霉素类等。此外，尚有林可霉素、氯林可霉素、万古霉素及磺胺类如SMZxo等可供选用。⑴大环内脂类抗生素以上各种中常选用大环内脂类抗生素如红霉素、阿奇霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、白霉素等。既往红霉素为首选，但红霉素静脉滴注后可迅速增强胃和小肠的动力，引起恶心、呕吐、腹痛及腹泻等消化道症状，并易引起穿刺部位局部疼痛和静脉炎。因为很多肺部炎症患儿本身就有消化道症状，且小儿肝、肾功能不健全，长期应用红霉素更易引起肝、肾功能受损。现在临床大多以阿奇霉素为首选，阿奇霉素对酸稳定、胃肠道刺激少；体内分布广泛，血浆蛋白结合率低，，组织内浓度可达同期血浓度的10～100倍，t1/2长(68h)，每日给药一次。阿奇霉素抗嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体活性高于红霉素；对革兰阴性菌具有更高的抗菌活性，对包柔螺旋体作用较红霉素强，对肺炎支原体的作用为大环内酯类中最强者。不良反应轻，发生率明显较红霉素低，轻、中度肝肾功能不良者可以应用。常用于支原体肺炎治疗的红霉素和阿奇霉素等大环内酯类抗生素，一般来说副作用比较小，常见的是服用后出现胃肠道不适。但由于药物可能损害肝脏，因此用药一周时需要检测孩子的肝功能。一般来说谷草转氨酶和谷丙转氨酶检测值的正常区间是0-40个单位，数值过高，如80以上，就需要换药；特别是病情较重，支原体已经对肝脏造成损伤的患儿，就更不适用大环内酯类抗生素了。另外，如果发现孩子恶心呕吐吃不进去东西，或者影像学检查发现孩子肝脏变大，这些也是肝损伤严重的临床表现，选药就更要非常小心。⑵四环素类抗生素MP感染虽有肯定疗效，但其毒副作用较多，尤其是四环素对骨骼和牙生长的影响，即使是短期用药，四环素的色素也能与新形成的骨和牙中的钙相结合，使乳牙黄染。故不宜在7岁以前儿童时期应用。⑶氯霉素和碘胺类因为治疗MP感染的疗程较长，而氯霉素类、磺胺类抗菌药物毒副作用较多，不宜长时间用药，故临床上较少用于治疗MP感染。⑷氟喹酮类近年来有用氟喹酮类（fluroqumolone）药物治疗MP感染的报道。氟喹酮类属于合成抗菌药，通过抑制DNA旋转酶，阻断DNA复制发挥抗菌作用。环丙氟哌酸（ciproflaxacin）、氧氟沙星（ofloxacin）等药物在肺及支气管分泌物中浓度高，能穿透细胞壁，半衰期长达6.7～7.4h。抗菌谱广，对MP有很好的治疗作用。前者10～15mg/(kg·d)，分2～3次口服，也可分次静滴；后者10～15mg/(kg·d)，分2～3次口服，疗程2～3周。4.肾上腺糖皮质激素的应用:因为目前认为MP肺炎是人体免疫系统对MP作出的免疫反应。所以，对急性期病情发展迅速严重的MP肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者，可应用肾上腺皮质激素。如氢化可的松或琥珀酸氢化可的松，每次5～10mg/kg，静滴；或地塞米松0.1～0.25mg/(kg·次），静滴；或强的松1～2mg/(kg·d)，分次口服，一般疗程3～5d。应用激素时注意排出结核等感染。八、护理诊断1)气体交换受损与肺部炎症造成的肺通气、换气障碍有关。2)清理呼吸道无效与患儿不能有效咳嗽、呼吸道分泌物多、痰液粘稠不易咳出有关。3)有体温改变的危险与肺部感染，机体免疫反应及环境温度变化有关。4)舒适的改变与患儿发热、咳喘、环境陌生有关。九、护理目标1．使患儿气体交换正常，气促减轻或消失。2．保持患儿呼吸道通畅措施。、3．患儿体温正常。4．患儿的舒适度增加。十、护理措施1.心理护理此病病程长，常反复，使用药物后胃肠反应大，家长常产生焦虑、紧张情绪，小儿易产生恐惧心理，尤其害怕打针、服药，护士应多安慰患儿，以亲切的语言，精湛技术赢得患儿及家长的信任，并多做些解释工作，阿奇霉素治疗的前几天最难受，身体适应后，胃肠反应会明显减轻，鼓励患儿及家长配合治疗和护理。另外，疗程不足往往是造成此病复发的主要原因，鼓励其坚持足够疗程治疗。2.保持呼吸道通畅及时清除患儿口鼻咽腔分泌物，经常协助患儿转换体位，每3～4h更换一次。对重症患儿咳嗽无力，给予轻拍背，边拍边鼓励患儿咳嗽，特别是口罗音较密集的痰鸣音的部位，稍用力的拍痰液松动，但不要用力过猛，同时鼓励较大儿童自行咳痰，在病情许可的情况可进行体位引流。给予超声雾化吸入，以稀释痰液，利于咳出，其成分包括：糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松、生理盐水，每次吸入15～20min，1～2次/d.必要时给吸痰，分泌物过多影响呼吸时，应用吸引器吸痰。3.用药护理用药前应对年长儿及家长做好宣教工作，告知可能会出现的不良反应，以免造成不必要的恐慌。输液前可让患儿先进食，切勿空腹输液，另外对输液速度也应相应的减慢（可根据患儿的年龄以及耐受性而定），一般是减到原先滴速的一半。开始时滴速宜慢，以后也可视具体情况调快滴速；同时应经常巡视，密切观察患儿的病情变化及输液中的反应，及时观察局部有无渗出、皮疹，有无哭吵及恶心呕吐等，发现后应及时报告医生做好进一步的处理工作。出现腹部不适，可轻轻按揉或用热水袋敷腹部，胃肠道反应严重时及时报告医生对症处理医学教育`网搜集整理，因疗程较久，防止损害肝脏，注意肝功能的检查。该类药物对血管有刺激，本组有4例发生静脉炎，出现红肿，立即给予30%硫酸镁湿敷医学教育`网搜集整理，2d后红肿消退，注意保护血管。4.高热和并发症的护理对持续高热不退的患儿要及时予以降温。一般先采用物理降温，包括头