合并呼吸系统疾患病人手术的麻醉

第14章合并呼吸系统疾患病人手术的麻醉【概述】合并肺部疾病的手术患者，围手术期处理的目的是减少或预防术后肺部并发症(postoperativepulmonarycomplications，PPCs)。识别出PPCs高危患者有利于围手术期采取适当治疗措施。处理此类患者须具备全麻(短期作用)和手术(长期作用)对呼吸系统影响的相关知识。许多方法可减少PPCs发生。局部麻醉与镇痛方法，尤其是硬膜外麻醉，被认为是预防PPCs重要措施。合并呼吸系统疾患的病人手术前须明确：①患何类肺、支气管疾病；②肺功能损害程度及其储备能力③咳痰能力削弱程度。【操作方法】1.麻醉前评估术后患者肺功能变化通常包括膈肌功能障碍、通气/血流(V/Q)失调以及功能余气量(FRC)下降。PPCs包括肺不张、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、低氧血症以及呼吸衰竭。PPCs常发生于上腹部和胸部手术患者。PPCs危险因素还包括吸烟、慢性呼吸系统疾病、急诊手术、麻醉时间超过180min及高龄等。非胸部大手术患者PPCs发病率为20%～30%。有吸烟史的腹部手术患者若有阻塞性肺疾患，则提示发生PPC，可能性增大。慢性阻塞性肺病(chronicob-structivepulmonarydiseases，COPD)患者PPCs发生率增加的可能原因是有并发症存在。有长期吸烟史、术前低氧血症及术中大量出血患者腹部血管手术后可能需要24h以上呼吸机支持。(1)病史要点：①长期咳嗽、咳痰史提示有慢性呼吸道炎症；②喘息提示小气管高敏或处于痉挛状态，须用支气管扩张药治疗；③咯血提示肺支气管特殊感染或癌症，须进一步确诊；④重视COPD，提示并存慢性通气功能障碍、黏膜纤毛活动功能损害，易发生急性支气管炎和痰液增多；⑤重视既往手术史及术后肺并发症；⑥污染环境接触史可能提示肺功能损害诱因；⑦重视过去或现在服药史，包括非肺部疾病药物(2)肺功能损害的临床判断：①体力活动受限程度，如步行、爬楼梯即气喘者，提示肺功能已明显损坏；②静息期气喘，提示肺功能严重损坏；③进一步确诊须依靠心肺功能测定。(3)影响肺功能的危险因素：①吸烟，可致支气管黏膜水肿、痉挛、纤毛活动障碍、分泌物增多、碳氧血红蛋白增高、血携氧能力减退，术后肺部并发症比不吸烟者高2～6倍；②年龄，随年龄增高，肺功能损害增多；③肥胖，体重增高超过30%者，围手术期肺部并发症增多，与肥胖所致肺容量减小、胸壁顺应性下降、呼吸肌功能低下及呼吸做功增高有关。(4)体检特点①视诊：胸廓异常，如桶胸提示存在COPD，肺功能严重不全，脊柱后侧凸致胸廓变形，提示胸肺顺应性显著下降；胸壁活动两侧不对称提示既往有胸膜疾病史；辅助呼吸肌参与呼吸动作，提示膈肌功能减弱或呼吸系统存在超负荷；反常呼吸指吸气时胸抬腹沉，呼气时胸沉腹抬，提示隔肌功能严重减退或麻痹；柞状指(趾)提示并存慢性缺氧。②叩诊与听诊：叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，提示胸膜粘连增厚；叩诊浊音，听诊无呼吸音，提示胸腔积液、占位病变或肺胸膜纤维化；听诊哩音、支气管音或哮鸣音，提示存在心肺病理情况，须进一步确诊第二心音亢进，伴颈静脉怒张、肝大、外周水肿等右心衰竭体征，提示存在肺动脉高压或肺源性心脏病。③胸部x线检查：确诊肺疾病性质、部位和范围；有助于无症状肺实质病变和胸膜异常等的发现；提供心脏大小、肺门结构和血管分布等术后对照资料。(5)肺功能试验目的：确诊肺病变，判断严重程度，估计手术危险性，预测术后肺并发症；定量分析肺功能及其损害程度；发现无症状潜在小气管阻塞病症。对下列病情术前宜常规行肺功能测定肥胖病人拟施胸腹腔大手术；支气管痉挛，呼吸费力，慢性咳嗽；COPD性哮喘；嗜烟；长期接触污染环境并存在呼吸系统症状。①最大肺活量(FEC)1.7L为危险指标，提示存在限制性或阻塞性肺疾病。②1s用力呼气量(FEV1)是测定气管阻力、预侧肺切除后耐受能力的指标FEV11L为危险指标，须进一步查动脉血气分析，判明低氧血症及高碳酸血症。③最大呼气流速率(MEFR)指用力呼气所能达到的最大气流速，对预测术后肺部并发症优于FEC或FEV1。MEFR100L/min可视为危险指标。④最大自主通气量(MVV)可反映呼吸肌强度、呼吸道阻力、胸肺顺应性，预测术后恢复过程和肺部并发症等。MVV每分钟50L可视为危险指标。⑤动脉血气分析。疑有心肺功能不全者，应常规检查血气分析：PaO260mmHg，为低氧血症。低氧血症经吸氧后PaO2能增高者，非手术绝对禁忌证；PaC0245mmHg者，提示通气不全，术后肺并发症率增高；严重COPD伴PaC02增高者，提示呼吸维持主要靠低氧激动呼吸中枢机制来实现。2.危险因素(1)手术影响术后肺功能①非胸腔手术：上腹手术后肺活量减少超过50%，相当于切开膈肌的胸腔手术，下腹手术后减少25%，非腹腔手术不影响肺功能；腹腔手术后肺活量大幅度减少，与膈肌运动受限有关，约持续1周，系腹腔传入神经兴奋致肠肌运动反射性抑制所致，咳痰无力是导致术后肺部并发症及肺功能损害的最重耍原因。②肺切除手术：对肺功能影响主要取决于剩余肺组织储备功能。全肺切除术后病死率较高，呼吸衰竭和肺动脉高压是两项主要死亡原因。呼吸衰竭：术前MVV小于正常50%者，肺切除术后易发呼吸衰竭。COPD病人当FEV1降至0.8～1.0L时，即出现呼吸衰竭，估计术后FEV1不能保持＞0.8L者不宜接受肺切除手术。术前单肺功能测定，对判断术后余肺储备功能有参考价值。术前FEV1超过2L，而健侧单肺功能测定正常者，允许接受全肺切除，术后余肺FEV1至少可保持1L；相反，术前FEV1＜2L，术后余肺FEV1无法保证在0.8L临界水平以上，即有呼吸衰竭危险。定量肺灌注扫描法是单肺功能测定最简单、有效的方法，可计算出全肺切除术后余肺FEV1，等于术前FEV1乘以健肺放射元素分布百分比。术后FEV1如低于0.8L，手术死亡率超过15%。肺动脉高压：广泛肺切除后全部心排血量将由余肺血管承受。如若不能承受则出现肺动脉高压，甚至右心衰竭。应用Swan-Ganz导管肺动脉插管，测定平均肺动脉压(PAP)，若PAP35mmHg且PaO2＜45mmHg，提示面临死亡危险。(2)麻醉对肺功能危害：①巴比妥、气管内插管和吸入干燥麻醉气体都抑制纤毛活动，易致分泌物潴留和肺不张；②麻醉时间超过3h，侧卧体位下肺受压致局部通气不足，阿托品抑制黏液腺分泌使痰黏稠等都促进肺不张形成；③腹部手术应用椎管内麻醉肺部并发症未见减少，与肋间肌麻痹、咳痰无力、麻醉性镇痛药抑制纤毛活动等因素有关。3.麻醉前准备(1)胸部体疗包括肺膨胀、咳嗽动作锻炼：任何手术病人，特别是合并中重度阻塞性肺部并发症的病人，必须积极锻炼或被动训练。①深呼吸：自主呼吸病人，行每分钟4～6次最大吸气后，继以用力咳嗽数次，每隔2h锻炼1次，每次重复数遍。②间歇正压通气((IPPV)适用于不能自行最大吸气病人，借助机械呼吸机或简易呼吸器面罩，施行同步IPPV以协助病人做最大吸气。③持续正压通气(CPAP)：间歇施行CPAP，以加大肺功能残气量(FRC)，促进肺膨胀，同时改善通气。(2)排出痰液：病人痰液多可施行体位引流、胸部叩击、应用支气管扩张药、抗生素和湿化气体等治疗，每日早晚2次，至痰液基本消除。(3)支气管扩张药：合并COPD病人须连续数天不间断应用支气管扩张药，术后呼吸道并发症可减少1/2～1/3。常用的药物见表14-1。表14-1常用支气管扩张药药名剂量与用法说明奥西那林(间羟异丙肾上腺素)、特布他林(间羟舒喘宁)0.3m1(15mg)加2～3ml生理盐水，每4～6h雾化吸入1次作用持续4～6h，严重支气管痉挛2h1次沙丁胺醇(羟甲叔丁肾上腺素)3m1(2.5m1)加2m1生理盐水，每4～6h雾化吸入1次同上氨茶碱初量5.6mg/kg，20～30min静注毕。维持量见文内叙述其持续作用受多种因素影响，须经常复查茶碱血药浓度，维持在10～20ug/ml阿托品0.025～0.05mg/kg加2～3m1生理盐水，每4～6雾化吸1次监测心动过速格隆溴铵(胃长宁)lmg加2～3m1生理盐水，每8h雾化吸入1次与阿托品比较，全身性不良反应少，持续时间较长去甲泼尼松龙50～125mg静注，每4～6h1次常规用于顽固性支气管痉挛，高峰效应出现于6～12h氢化可的松100～200mg静注，每4-6h1次用于近期使用过皮质激素者①β2肾上腺素受体激动药：沙丁胺醇为COPD病人首选药，雾化吸入起效快，持续4～6h，无心动过速、焦虑不安、震颤等不良反应。特布他林皮下注射支气管扩张效应比麻黄碱强，但选择性较差，有心率增快不良反应。②氨茶碱：雾化吸入肾上腺素受体激动药效应不佳时可改用茶碱类，有增强纤毛活动和改善膈肌收缩力的功效。用药过量可出现恶心、呕吐、焦虑、震颤、心动过速、心律失常或抽搐等不良反应。24h内未用过茶碱类者，静注氨茶碱5.6mg/kg，20～30min注毕；口服茶碱类已12h以上者，初始量需2.8mg/kg；根据病情选定茶碱维持量，并根据血药浓度进行调整，详见表14-2；口服茶碱类不足12h者，无须用初始量茶碱，可直接用维持量；如术前晚已口服茶碱者，可折算为静注氨茶碱维持量，计算公式为：(24h口服茶碱总量×1.2)÷24﹦每小时氨茶碱静注剂量(mg)。③抗胆碱药：适用于对β2肾上腺素受体激动药和茶碱类治疗无效的严重支气管痉挛病人，可用雾化吸入抗胆碱药产生副交感神经通路阻滞效应，剂量和用法见表14-1；大剂量用药可能出现心动过速、意识错乱、口干和视力模糊等毒蕈样阻滞不良反应；雾化吸入格隆溴铵(胃长宁)，效能较弱但全身不良反应较阿托品轻。④皮质激素：严重哮喘或COPD病人术后，如上述常用治疗措施无效时，可静注去甲泼尼松龙，支气管痉挛急性发作时可雾化吸入用药；术前有长时间糖皮质激素治疗史者，为预防围手术期急性肾上腺皮质功能不全，可给应激剂量氢化可的松。(4)抗生素术前并存肺部感染急性发作者，择期手术应推迟到感染控制后进行，根据痰液细菌培养结果选择抗生素。(5)氧治疗：PaO2低于60mmHg者必须进行有效氧治疗。并存高碳酸血症时，只宜选用最低有效吸入氧浓度((FiO2为0.35～0.4)，以适当提高PaO2。表14-2氨茶碱维持量的选择参考患者情况维持量健康、不吸烟、40岁每小时0.5mg/kg健康、吸烟每小时0.8mg/kg年龄＞60岁每小时0.3mg/kg肺心病每小时0.3mg/kg充血性心力衰竭每小时0.2mg/kg肝病每小时0.2mg/kg4.监测术中除常规监测血压、脉搏、心电图外，应重点监测FiO2，脉搏血氧饱和度(SPO2)、呼气末CO2分压(PETCO2)、潮气量、气道压、动脉血气分析等呼吸功能指标。监测尿量有助于判断病情趋势，尿量增多常提示病情趋于稳定。5.麻醉选择（1）部位麻醉：神经和神经丛阻滞对呼吸功能的影响较轻，只要能满足手术需要，应尽可能选用。下腹部以下手术可用硬膜外麻醉。术中均同样施行氧治疗或呼吸支持。术后保留硬膜外导管用于镇痛，对排痰也较为有利。(2)硬膜外复合全麻为胸腹部大手术的首选麻醉方法。选择硬膜外麻醉有以下优点，减少全麻药尤其是阿片类用量，尽早拔除气管导管；避免气管内插管和正压机械通气对气管缝合口的影响保护术后有效咳嗽和清除分泌物的能力；降低气管阻力；改善膈神经功能；改善心肌灌注；促进肠功能恢复；保护免疫活性。全麻可选用静脉全麻药、吸入全麻药或复合应用。(3)全身麻醉：不能进行硬膜外复合全麻时，可选用全身麻醉。6.麻醉处理合并呼吸系统疾患病人麻醉处理总则是强调呼吸管理，包括保持呼吸道通畅、改善气体交换、避免呼吸系统并发症和防止呼吸功能衰竭。呼吸管理效果满意的指标是SPO2保持在95%以上，PaC02维持在35～45mmHg，无心排血量和血压明显降低。对合并呼吸系统疾患病人术中管理要点特别强调以下方面：①呼吸机的调控通气量：潮气量的初设，ARDS，重症肺炎、肺水肿、肺不张患者5～8ml/kg体重；COPD患者可从8～10m1/kg开始，根据PaO2、PaC02和PH值调节适宜的通气