方强---欧洲液体复苏指南解读(CMA-ICU年会)

浙江大学附属第一医院重症医学科方强2012ESICM重症患者液体治疗指南解读背景和目的•胶体比晶体更多地应用于病人中，而且应用在增加。•最近证据显示胶体对某些病人可能是有害的。•基于最长用胶体的安全性和有效性的最新最佳证据的汇编共识推荐：羟乙基淀粉（HES）明胶人血白蛋白《麻醉与镇痛杂志》宣布收回约阿希姆·博尔特博士的文稿德国胶体研究权威BoldtJ涉嫌论文造假ArtificialColloidssafety&reflection医学研究欺诈使欧洲百万计患者处于风险中约阿希姆·博尔特博士ArtificialColloidssafety&reflection方法•数据来源：Meta分析，系统回顾及关于液体复苏的临床研究。•人群：综合ICU，心脏外科手术、颅脑外伤、脓毒症及器官捐献病人。•临床终点：死亡率、肾功能、出血及其它。•1960-2011年5月的发表文献被纳入。•GRADE系统应用。•证据质量分级和推荐强度系统。证据分级•“werecomment”我们推荐是强烈推荐•“wesuggest”我们建议是弱的推荐•对于一个选择优于另一个可替代的选择，其推荐的作出需要8项研究中至少有5项显示其优越性。•对于强烈推荐则需8项研究中至少有6项显示优越性，否则即为弱推荐。结果和原则•权衡风险利益。•绝大多数证据显示：在死亡率上并没有一类液体优于另一类。•至于与已知安全性的可替代品联合，予潜在的副作用和不良事件给予更多的权重：目前缺乏其有效性或安全性的证据。推荐1•不推荐在严重脓毒症病人中用HES联合分子量不小于200kDa和/或浓度大于0.4（证据1B）；不推荐HES溶液应用于有急性肾功能损伤风险增加的其他重症病人（证据1C）。•8（8强）•最新的会议共识所定义急性肾功能损伤风险增加的病人：高龄、脓毒症、心脏手术、造影剂肾病。Renalreplacementtherapyassociatedwithhydroxyethylstarch(HES)Oddsratio(95%Cl)OpenMedicine2009;3(4):E196-209推荐2•对于严重脓毒症病人和具有急性肾功能损伤风险增加或有出血的病人，建议仅在临床试验中使用HES130/0.4，在常规临床实践中不用。（证据2C）•8（8强）AnnalsofSurgery,2011:253(3):470-83现有的证据并不支持HES溶液间存在一致的安全性差异急性肾损伤和剂量依赖的增加与使用HES严重脓毒症或脓毒性休克病人的死亡率急性肾功能衰竭的病人在使用HES后剂量依赖性增加（对于大于2000ml的矫正OR对于大于2000ml）；HES130/0.4与旧的HES液，急性肾功能衰竭的发生率是相似的AnnalsofSurgery,2011:253(3):470-83经常有报道：输注HES后病人出现凝血功能受损和出血，特别在心脏手术病人中AnnalsofSurgery,2011:253(3):470-83推荐3•推荐白蛋白可应用于严重脓毒症病人的复苏（证据2B）•8（1强，7弱）AnnalsofSurgeryVolume253,Number3,March2011结论：比起HES来,白蛋白显示出更好的安全性。一项大的RCT研究显示白蛋白能降低病人死亡率IntensiveCareMed(2011)37:86–96Conclusions:：白蛋白与盐水相比并没有减弱肾脏或其他脏器功能，可能可以降低死亡风险CritCareMed2011Vol.39,No.2这项meta分析结果建议：跟其他液体复苏相比，白蛋白复苏具有更低的死亡率。除非有其他的证据，临床医生应使用白蛋白用于脓毒症病人的液体复苏。推荐4•推荐:溶液而不是白蛋白用于颅脑外伤的病人（证据1C）•8（8强）•不推荐使用合成胶体用于颅脑外伤或颅内出血的病人（证据1C）•8（8强）在一项有2225个成人创伤病人的回顾性研究中，与非羟乙基淀粉组相比，使用羟乙基淀粉的脑外伤病人具有更高的死亡风险（OR2.5,95%CI1.77-3.54）。一项脑动脉瘤病人的队列研究显示：明胶或HES的剂量依赖与输血需要的增加有相关性（P=0.003），6个月神经系统不良预后（OR4.45,95%CI1.11-17.77）一项有31个脑外伤病人的RCT中：HES200/0.5与HES130/0.4的出血并发症的发生率相似颅内出血并发症（5/166%HES130/0.4VS5/156%HES200/0.5）出于安全考虑，在做了初步分析之后IRB停止了这项研究推荐6•不推荐在临床试验之外的器官捐献者中使用HES或明胶（证据1C）•8（6强,2弱）推荐7•推荐：任何新的胶体只有在病人重要安全性参数建立后才能引进临床，而不是建立在绝大多数以血液动力学参数为准的一些小的桥接试验上（证据1C）•8（8强）推荐8•建议：在临床试验之外不使用高张液体来液体复苏（证据2C）•6（2强,4弱）•2弱反对此推荐推荐9•推荐：重新评估HES的现有剂量极限，评估明胶的剂量极限是否需应用（证据1B）•8（7强,1弱）