意外综合保险理赔申请书

意外综合保险理赔申请书单位名称被保险人姓名必填身份证号码必填联系地址邮编联系电话手机必填申请人姓名必填身份证号码必填申请人与被保险人关系□本人□配偶□父母□子女□其他申请赔付项目意外身故（）意外残疾（）意外医疗（）疾病身故（）重大疾病（）住院定额（）其他（）给付账户名必填给付帐号必填开户银行必填（详细到支行）出险事故时间、地点、经过说明：必填提供申请资料：□事故者身份证明□残疾鉴定报告□受益人身份证明□病理/血液/影像报告□受益人关系证明□病历、出院小结□授权委托书□疾病诊断书□代办人身份证明□医疗费用收据原件□居民死亡证明□医疗费用收费明细清单□户口注销证明□其他□丧葬、火化证明□意外事故证明资料共计（）项（）页本人郑重声明：1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况中国平安保险集团股份有限公司有权拒付保险赔偿金。2、本人授权任何单位或个人均可向中国平安保险集团股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等）。3、如需银行转账，本人同时声明授权中国平安保险集团股份有限公司将保险赔偿金直接划入被保险人提供的上述银行账户，并同意负责因非中国平安保险集团股份有限公司原因导致转账不成功的后果。理赔申请人签章：必填年月日保险公司受理人员签收：年月日小草急急忙忙的返青依旧；细雨迷迷濛濛的飘洒依旧。盈盈月下来，照亮你的山歌依旧；灿灿星升起，白杨树绿影婆娑依旧。好风似水，不惊你安眠依旧；鸟儿呢哝，爱的春天依旧。可我，望尽了我的花季，望尽了长长的一路落英缤纷呵！岑凯伦的绵绵春雨依旧，戴望舒的深深雨巷依旧！漂泊的船，寻找一个温馨港口；孤寂的心，渴望一声温暖问候。是你在我最落寞的时候，把亲切放在我左右；是你在我最失意的时候，把慰藉放在我心头。红酥手，黄藤酒；春如旧，人空瘦。蝴蝶双飞影孤单，泪痕红浥鲛绡透！那一叶小舟，那一双眼眸，望穿了几层山水几层楼？那一缕相思，那一缕离愁，孤独了多少暮风晨雨后？春风依旧，桃花依旧；春水依旧，明月依旧；渡口依旧，时光依旧。前世的情缘，今生的守候，多少次梦里相逢，追忆难收，点点相思堆成无言的愁。红尘多少爱，化作春水流。时光悠悠，岁月悠悠；韶华易逝真情难留。忘情川上谁因离恨泪流？三生石前谁为痴情消廋？纵然我望断天涯孤独依旧，在桃花飘落的渡口，我依然会为你采撷相思的红豆；在海鸥飞翔的码头，我依然会为你升起祝福的星斗。你若微笑，我青山妩媚；你若安好，我绿水无忧！你若想我，我春风盈袖；你若念我，我春住心头！