甲状腺应用解剖

甲状腺应用解剖甲状腺左右两叶：位于喉及上段气管前外侧甲状腺峡部：位于２－４气管软骨环前。甲状腺被膜内层：包被整个甲状腺，甲状腺真被膜外层：气管前筋膜的延续，甲状腺假被膜----外科膜甲状旁腺、甲状腺血管、喉返神经、淋巴结位于内、外两层之间。甲状腺韧带悬韧带：甲状软骨与甲状腺峡部之间的筋膜增厚形成，甲状腺上动、静脉从此穿入。Berry韧带：甲状腺侧叶内侧面与气管环之间的筋膜增厚形成。甲状腺动脉甲状腺上动脉甲状腺下动脉甲状腺最下动脉甲状腺上动脉多起自颈外动脉根部前面，起始伴喉上神经外支走行，至侧叶上极附近发出前、后束支进入腺体。甲状腺下动脉脉多起于锁骨下动脉的甲状颈干，发出后向内在接近甲状腺侧叶后缘中点或稍下方一般分为两支进入腺体。甲状腺最下动脉出现率低，为１０.3%-13.8%。起始变异较多，行程也颇不一致。多沿气管前方上升到甲状腺峡部下缘进入腺体，多单支，偶双支。甲状腺静脉甲状腺上静脉与同名动脉外侧伴行，注入颈内静脉。甲状腺中静脉起于侧叶的外侧缘中部，横行注入颈内静脉，有时可见2～3支或缺如。甲状腺静脉甲状腺下静脉:不与甲状腺下动脉伴行，变异较多，只有一支称为甲状腺奇静脉；呈丛状时，称为甲状腺奇静脉丛。此静脉起始于侧叶下端或峡部下缘，向下经气管前入胸腔，汇入左右头臂静脉。甲状腺淋巴回流上内侧部淋巴管注入喉前淋巴结。上外侧部淋巴管沿甲状腺上动脉向上外注入颈深上淋巴结。上后部淋巴管，向后注入咽后外侧淋巴结。甲状腺淋巴回流下内侧部淋巴管沿甲状腺下静脉向下，注入气管前淋巴结及气管旁淋巴结。下外侧部淋巴管沿甲状腺下动脉，过颈总动脉前或后方，注入颈深上淋巴结下后部淋巴管注入沿喉返神经排列的气管旁淋巴结。手术中保护的重要结构喉上神经喉返神经甲状旁腺喉上神经喉上神经内支：与喉上动脉同行，穿过甲状舌骨膜入喉，司声门襞以上粘膜感觉对于过度肿大的甲状腺，应注意防止损伤。喉上神经内支受损表现:饮水呛咳喉上神经喉上神经外支：与甲状腺上动脉(STA)相伴下行，（在STA上内侧占40.3%，后内侧占39.5%，与STA交叉占20.2%），在侧叶上极的上方0.1-1cm处，神经与动脉分开，神经向内前斜行入环甲肌，动脉向外下入腺上极。因此，甲状腺术中结扎甲状腺上动脉的位置，愈靠近腺体安全性愈大。喉上神经外支受损表现：发音低沉、说话易疲劳。喉上神经喉返神经左喉返神经绕主动脉弓，在气管食管沟内垂直上升。右喉返神经绕锁骨下动脉后斜向上行，离正中平面较远，位置浅表。喉返神经喉返神经可行于甲状腺下动脉的浅面、深面或与之交叉。因此建议在辨认出神经之前不要盲目结扎动脉。喉返神经在入喉前喉返神经出现分支的发生率为３５％－８０％。通常分为前、后两支，有报道分为２－８支不等。0.3%-0.8%表现为不喉返，在喉或甲状腺水平神经直接从迷走神经发出，经环甲关节后方入喉。大多数发生在右侧。喉返神经与甲状腺下动脉的关系安全型（右46.4%，左66.1%）Ⅰ型：神经在动脉前方（右28.8%，左7.6%）Ⅱ型：神经在动脉后方（右16.7%，左47%）Ⅲ型：神经与动脉不交叉（右0.9%，左11.5%）喉返神经与甲状腺下动脉的关系危险型（右53.6%，左30.6%）Ⅳ型：神经穿动脉的分支（右47.3，左30.6%）Ⅴ型：神经夹持动脉（右408%，左3.3%）Ⅵ型：神经高位入喉，极为罕见。喉返神经与甲状腺下动脉的关系喉返神经的定位按喉返神经三角寻找：上界为甲状腺下动脉，外界为颈鞘，内侧为喉返神经。甲状腺软骨下角位置和长度较为固定，喉返神经在环甲关节后方入喉，因此可以甲状腺软骨下角和环甲关节作为寻找的标志。甲状旁腺棕黄色扁圆形的小体。一般有4个，即上下两对，亦有出现3个或5个。甲状旁腺上对甲状旁腺的位置一般比较恒定，在喉返神经与甲状腺下动脉相交点上方１cm以内，位于环甲关节附近。下对甲状旁腺的位置变异较大，半数病人位于甲状腺下极后下方。少数病人位于甲状腺下极下方数毫米至1cm处，埋于气管前外方的疏松结缔组织中。小于1%位于前纵隔。甲状旁腺甲状旁腺居假被膜与真被膜之间。因此手术时应严格紧靠甲状腺真被膜清理，并完整地保留真被膜以外、侧叶上下附近的疏松结缔组织，可有效地保留甲状旁腺免被切除。绝大多数甲状旁腺血供（８０％以上）来源于甲状腺下动脉，少数上甲状旁腺血供来源于甲状腺上动脉或上、下动脉的吻合支。甲状腺手术中主张只结扎甲状腺下动脉的分支，保留主干，以保证甲状旁腺的血供。