支气管哮喘基层诊疗指南解读幻灯片

支气管哮喘基层诊疗指南四川省资阳市第一人民医院潘英核心内容哮喘的定义哮喘的病因和发病机制哮喘的诊断、病情评估与转诊哮喘的治疗和社区管理哮喘的预防和患者教育哮喘的定义流行病学1songwj,etal.AsiaPacAllergy.2014;4(2):75-852苏楠，林江涛，刘国梁等.中国内科杂志.2014;53(8):601-6063BatemanED,etal.EurRespirJ.2008;31(1):143-178流行病学1NanSu,JiangtaoLin,PingChen,etal.JAsthma.2013;50(8)861-702.苏楠，林江涛，刘国梁等.中国内科杂志.2014;53(8):601-6063.FitzgeraldJM,etal.CanRespirJ.2006;13(5):253-2594.Haselkorn,etat.AnnAllergyAsthmaImmunol.2010;104(6):471-477支气管哮喘的定义支气管哮喘（bronchialasthma，简称哮喘）是一种异质性疾病以慢性气道炎症为特征，这种慢性炎症导致了气道高反应性的发生和发展临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，同时伴有可变的气流受限。多少患者多数患者可自行缓解或经治疗缓解。分期哮喘的病因和发病机制类别变应原或相关触发因素急性上呼吸道感染病毒、细菌、支原体等室内变应原尘螨，家养宠物，霉菌，蟑螂等室外变应原花粉，草粉等职业性变应原油漆、饲料、活性染料等食物鱼、虾、蛋类、牛奶等药物阿司匹林、抗生素等非变应原因素寒冷，运动，精神紧张、焦虑，过劳，烟雾（包括香烟、厨房油烟、污染空气等），刺激性食物等诱因或危险因素哮喘发病机制炎症气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状可逆性气流受限环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素危险因素(哮喘的发生)哮喘发病机制2019UpToDate哮喘的病理气道慢性炎症：嗜酸粒细胞等浸润支气管及细支气管粘液栓塞气道重构平滑肌肥大/增生气道上皮细胞粘液化生上皮下胶原沉积和纤维化血管增生及基底膜增厚哮喘反复发作可导致气道结构改变急性炎症发作时间慢性炎症结构改变哮喘的气道炎症是一种“过敏性”慢性气道炎症不是“感染性”炎症！哮喘的诊断、病情评估与转诊哮喘的临床表现咳嗽、胸闷、喘息夜间及凌晨发作/加重和接触诱发因素有关支气管扩张剂治疗后或自行缓解不典型：咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma）症状体征双肺广泛哮鸣音呼气相延长非常严重：“沉默肺”严重患者：紫绀、心率增快、胸腹反常运动非发作期：无异常哮喘的辅助检查痰液/诱导痰：白细胞分类（嗜酸粒细胞比例）肺功能检查：通气功能检查支气管舒张实验（bronchialdilationtest）PEF及变异率测定支气管激发试验（bronchialprovacationtest）胸部X线/CT检查：正常/过度通气，部分可见支气管壁增厚特异性变应原检测通气功能检查FEV1/FVC70%或FEV180%pred：气流受限通气功能检查-鉴别诊断正常动力性胸廓外气道阻塞动力性胸廓内气道阻塞固定性上气道阻塞下呼吸道阻塞诱导痰白细胞分类支气管舒张试验吸药后FEV1－吸药前FEV1FEV1改善率(%)=吸药前FEV1若改善率≥12%、且绝对值增加≥200ml，则结果为阳性。■注：吸入吸入200-400μg沙丁胺醇10-15分钟后或口服糖皮质激素2-4周后注意：支气管舒张试验阳性也可见于其他疾病，如COPD、囊性纤维化、非囊性纤维化支气管扩张和毛细支气管炎。假阴性：未能正确使用定量吸入器，导致吸入的支气管扩张剂不足近期使用过速效支气管扩张剂或其他平喘药(如，长效支气管扩张剂)，导致测试前支气管几乎达到最大扩张程度测试时气流阻塞程度非常低(FEV1几乎接近100%)某些哮喘患者存在慢性气道炎症或瘢痕引起的不可逆性气道梗阻支气管舒张试验判断支气管舒张试验结果FEV1（前）1.30L/sFEV1（后）1.62L/s答案：（1.62-1.3）/1.32=24.3%（320ml）支气管舒张试验阳性最大呼气峰流速变异率最大PEF-最小PEFPEF日内变异率=1/2（最大PEF+最小PEF）PEF每日昼夜变异率10%，支持哮喘诊断(至少连续2周，每日PEF昼夜变异率平均值）峰流速仪的使用如何测量峰值呼气流速(PEFR)1324将游标置于标尺底部。•取站立位，进行充分的深吸气。•屏气，并将吹气口放入口中。•用嘴唇包住吹气口。尽可能快而用力地呼气（保持手指远离标尺）。•记录结果。•将游标放置回标尺底部，并重复上述步骤两次。使用这3次测量值中的最高值。初始PEFR如何测量PEFR对吸入性β受体激动剂的反应•按照上述方法测量PEFR（使用3次测量值中的最高值）。将该结果作为初始PEFR。•给予可吸入沙丁胺醇200μg（2喷），并等待15分钟。•按照上述方法再次测量PEFR。•计算反应的百分比（%）=（再次测量的PEFR–初始PEFR）x100吸入组织胺或乙酰甲胆碱，以肺通气功能（FEV1）下降20％所需吸入乙酰甲胆碱或组胺累积剂量（PD20-FEV1）或浓度（PC20-FEV1）来表示，如FEV1下降≥20%，则判断结果为阳性支气管激发试验阳性：气道高反应性适应症：非哮喘发作期、FEV170%pred的患者影像学特异性变应原检测哮喘的诊断变化的呼吸道症状可变性呼气气流受限？哮喘治疗有效/除外其他哮喘是一种临床诊断诊断—1.变化的呼吸道症状病史增加哮喘诊断可能性的症状✓超过一种症状（喘息、气短、咳嗽、胸闷等）✓症状在夜间或清晨加重✓症状波动性大✓症状可由感冒、运动、过敏原暴露、气候变化、大笑、刺激性气味等诱发降低哮喘诊断可能的症状Х单纯咳嗽Х慢性咳痰Х气短伴有眩晕、头痛、外周刺痛或感觉异常Х胸痛Х运动诱发的伴有吸气相喉鸣音的呼吸困难诊断—2.明确的可变性呼气气流受限诊断特点哮喘确诊的标准气流受限•当FEV1降低时，至少有一次FEV1/FVC降低（正常成人0.75-0.8，儿童0.9）肺功能变异性•变异性越大，过度变异发生次数越多，诊断越明确支气管舒张剂实验阳性吸入200-400μg沙丁胺醇10-15分钟后FEV1增加12%且绝对值增加200ml两周以上PEF变异率增加平均PEF日成人变异率10%，儿童13%抗炎4周后肺功能明显改善排除呼吸道感染后，成人抗炎治疗4周后，FEV112%，且FEV1绝对值增加200ml（或者PEF20%）运动激发试验阳性FEV1降低10%，且FEV1绝对值降低200ml(成人）支气管激发试验阳性给予标准剂量乙酰甲胆碱或组胺后，FEV1降低≥20%不同门诊之间肺功能多度变异（可靠性差）排除呼吸道感染后，不同门诊之间，FEV1变化12%，且FEV1差值200ml哮喘的鉴别诊断慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）左心功能不全（心源性哮喘）上气道阻塞性病变中心气道狭窄：异物、肿物声带功能异常表现为哮喘的疾病：嗜酸性细胞肺炎、CSS特点支气管哮喘左心功能不全慢性阻塞性肺疾病上气道阻塞性病变呼吸困难发作性、阵发性、呼气性阵发性、端坐喘息和劳力性吸气性其他症状干咳、胸闷等心悸、粉红色泡沫痰慢性咳嗽、咳痰根据阻塞原因不同而不同体征哮鸣音为主哮鸣音、广泛湿啰音干湿啰音并存吸气性喘鸣病史过敏源接触、部分有家族史高血压或心脏病史长期吸烟、有害气体接触等可有异物吸入史影像学无特殊肺淤血、肺水肿、心影扩大肺纹理增多、粗乱；肺气肿征上气道异物、肿瘤表现支气管扩张剂可迅速缓解无明显缓解有一定缓解无明显缓解其他---气管镜下可见异物、肿物哮喘的鉴别诊断鉴别诊断-case王××，24/F间断咳嗽、喘息2月。患者2月前闻刺激性气味后出现咳嗽、喘息。外院查肺功能：FEV1/FVC64.51%，FEV1占预计值57.6%，舒张试验（-），考虑“哮喘”。予吸入药物治疗（具体不详）效果不佳。查体：喉部及双肺闻及吸气相及呼气相哮鸣音。气管镜下见气管上段狭窄，予球囊扩张、冷冻等治疗后患者气管直径明显增宽，症状明显缓解。哮喘初始诊断流程患者存在呼吸道症状这些症状是典型的哮喘症状吗？详细的病史/哮喘检查病史/检查支持哮喘诊断吗？是否是否临床紧急情况，不像其他诊断ICS和按需SABA经验性治疗评估治疗反应1-3个月内进行诊断性检查进一步了解病史和检查以改变诊断确定改变诊断吗？肺量计/PEF+舒张试验结果支持哮喘诊断吗？是是否基于其他诊断治疗治疗哮喘重复上述流程或安排其他检查确定哮喘诊断吗？否否是对更可能诊断哮喘的患者，考虑试验性治疗，或进一步调查哮喘的评估1.哮喘非急性发作期的控制水平分级哮喘控制水平分级：评价过去4周症状未来风险评估肺功能监测—治疗前、治疗3-6月后、定期2.患者未来急性发作的危险因素哮喘控制水平的评估A.症状控制水平临床特征控制部分控制未控制日间症状≤2次/周≥2次/周任意1周出现哮喘部分控制的表现≥3项活动受限无任何1次夜间症状/夜间觉醒无任何1次需缓解剂/急救治疗≤2次/周≥2次/周B未来风险的评估（急性发作的风险、固定性气流受限、药物副作用）急性发作风险增加相关：存在未控制的哮喘症状；潜在可改善的危险因素：ICS使用不足、高SABA运用、FEV160%pred、舒张实验改善率大、精神或社会问题、吸烟、持续过敏原暴露、有合并症、妊娠、痰EO或FENO高；其他的独立危险因素：因病气管插管/ICU治疗、过去12个月≥1次严重发作发展成固定性气流受限相关：早产、低出生体重、婴儿体重过大、无ICS治疗、接触史：吸烟/有毒化学物质/职业暴露、初始FEV1低发生药物不良反应相关：系统（频繁口服糖皮质激素；长期、高剂量和/或强效ICS;同时服用P450抑制剂）、局部（高剂量或强效ICS；吸入装置差）哮喘的评估3.其他评估合并症评估：鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、抑郁和焦虑评估哮喘的触发因素，如职业、环境、气候变化、药物和运动等评估患者药物使用情况1分2分3分4分5分得分问题1：在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？所有时间大多数时候有些时候很少时候没有问题2：在过去4周内，您有多少次呼吸困难？每天不止1次一天1次每周3至6次每周1至2次完全没有问题3：在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛)，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？每周4晚或更多每周2至3晚每周1次1至2次没有问题4：在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？每天3次以上每天1至2次每周2至3次每周1次或更少没有问题5：您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？没有控制控制很差有所控制控制良好完全控制哮喘控制测试（ACT）问卷ACT问卷得分判读：25分，哮喘得到良好控制；20-24分，哮喘部分控制；低于20分，哮喘未控制哮喘的转诊普通转诊诊断/随访需要肺功能检查特异性变应原检测规范化治疗控制不佳紧急转诊中度及以上程度的紧急发作急性发作通过紧急处理后症状无缓解哮喘的治疗和社区管理哮喘治疗的目标目标：症状完全控制和减少未来风险尽可能减少急性发作、肺功能不可逆损害、药物相关不良反应的风险。哮喘治疗的原则以患者病情严重程度和控制水平为基础选择相应治疗方案哮喘治疗的药物缓解药物•急性发作时快速缓解呼吸困难症状控制药物—基石1.长期维持治疗2.控制症状3.改善肺功能4.预防急性发作哮喘控制药物类型吸入性糖皮质激素（ICS）吸入激素/长效吸入性β2受体激动剂（ICS/LABA）白三烯调节剂（LTRA）全身性糖皮质激素缓释茶碱抗IgE单克隆抗体及其他减少全身糖皮质激素的药物机理通过抗炎作用使哮喘患者维持在临床控制状态注意事项需要每天使用并长时间维持需按医嘱坚持使用，并遵医嘱适时