心血管疾病实验

心血管疾病实验——赣南医学院病理学教研室缪作华一、目的要求⒈掌握风湿病的基本病变及风湿性心脏病的病变特点、发生发展及其后果熟悉心脏外风湿性病变。⒉掌握高血压病的基本病理改变以及对主要脏器的影响。⒊掌握动脉粥样硬化的病变特点，熟悉其对其它器官的影响。⒋掌握冠心病的基本病变，熟悉其基本类型。⒌掌握心瓣膜病的病变特点及临床意义。·⒍熟悉急性、亚急性感染性心内膜炎的形态特点。⒎熟悉心肌炎与心肌病的概念，了解克山病的病变特点。二、实习内容大体标本⑴急性风湿性心内膜炎⑵风湿性心外腰炎⑶慢性风湿性心瓣膜病⑷急性感染性心内膜炎⑸亚急性感染性心内膜炎⑹动脉粥样硬化⑺心肌梗死⑻高血压病之心脏⑼高血压病之肾脏⑽先天性室间隔缺损组织切片⑴风湿性心内膜炎⑵亚急性感染性心内膜炎⑶高血压病之肾脏⑷主动脉粥样硬化⑸冠状动脉粥样硬化⑹心肌梗死⑺病毒性心肌炎常见疾病的肉眼及镜下特点⒈急性风湿性心内膜炎(acuterheumaticendocarditis)二尖瓣闭锁缘。上有一排直径为1～2mm大小、半透明灰白色、串珠状排列的小颗粒(疣状赘生物)，附着牢固。二尖瓣瓣膜仍较薄，未变形。二尖瓣之疣状心内膜炎(疣状血栓)瓣膜之疣状血栓(纤维素性血栓)心内膜胶原纤维粘液变性、肿胀、纤维素样坏死⒉风湿性心肌炎(rheumaticmyocarditis)⑴低倍镜：心肌间质充血、水肿，心肌纤维排列疏松。在血管周围可见由成簇细胞构成的梭形或椭圆形病灶，此即风湿小体。⒉风湿性心肌炎(rheumaticmyocarditis)(2)高倍镜：风湿小体之中央有少许伊红色絮状物质，为纤维素样坏死，其外见许多风湿细胞(或称Aschoff细胞)。该细胞体积较大，呈梭形或多边形，胞浆丰富，嗜碱性，核大、呈卵圆形、空泡状，染色质集中于核的中央，并有细丝放射至核膜，似枭眼。纵切面，该细胞核染色质呈毛虫样。有的风湿细胞呈双核或多核。风湿小体最外层有少量淋巴细胞、单核细胞及浆细胞浸润。⒉风湿性心肌炎(rheumaticmyocarditis)⑶诊断要点：心肌间质形成具有特征性的Aschoff小体。心肌间风湿性肉芽肿，即Aschoff小体心肌间风湿性肉芽肿，即Aschoff小体心肌间风湿性肉芽肿，即Aschoff小体⒊风湿性心外膜炎(rheumaticpericarditis)心脏标本，心包已剪开，可见壁层与脏层心包膜表面附有厚薄不一，灰红色的绒毛状渗出物，称“绒毛心”。风湿性心外膜炎⒋急性感染性心内膜炎(acuteinfectiveendocarditis)二尖瓣或主动脉瓣瓣膜上有较大的灰褐色的赘生物，粗糙、质脆，部分赘生物已脱落。瓣膜破坏严重，有的瓣叶被破坏而形成穿孔，左心室略扩大。⒌亚急性感染性心内膜炎(subacuteinfectiveendocarditis)大体：二尖瓣或主动脉瓣上见灰褐色的赘生物，大小中等，质松脆，表层易脱落，其基部与瓣膜连接，瓣膜轻、中度增厚。左心室心肌肥厚，有的标本左心室扩张。⒌亚急性感染性心内膜炎(subacuteinfectiveendocarditis)低倍镜：心瓣膜损伤，在心瓣膜上附有一巨大的赘生物，赘生物由一片伊红色的血小板和纤维素构成，其内含有大量淡紫蓝色颗粒状的细菌匝及深蓝色的块状钙化灶。高倍镜：赘生物底部的心瓣膜内有大量淋巴细胞、单核细胞及少量中性粒细胞浸润，并见肉芽组织增生。⒌亚急性感染性心内膜炎(subacuteinfectiveendocarditis)诊断要点：心瓣膜上形成的赘生物，其成分为血小板、纤维素、细菌菌落、炎细胞和少量坏死组织。⒍高血压病之肾脏(kidneyofhypertension)大体：肾脏体积缩小，表面见均匀一致的细颗粒状突起，，切面皮质变薄，皮髓质交界处的肾小动脉壁增厚变硬，呈鱼口状哆开，部分标本肾动脉主干或弓形动脉伴有粥样硬化病变。⒍高血压病之肾脏(kidneyofhypertension)低倍镜：见肾人球小动脉(细动脉)玻璃样变性，呈伊红色均质状，管壁增厚、管腔狭窄。其旁肾小球萎缩、纤维化、玻璃样变性，附近的肾小管发生萎缩或消失。部分肾小球体积增大，肾小管管腔扩张。高倍镜：间质纤维组织增生及淋巴细胞浸润。小动脉(弓形动脉及小叶间动脉)内膜纤维组织增生，呈洋葱皮样，管壁增厚，管腔狭窄。⒍高血压病之肾脏(kidneyofhypertension)诊断要点：①肾细小动脉内膜增厚；②部分肾小球及人球小动脉玻璃样变性；③健存肾小球代偿性肥大，所属肾小管扩张。颗粒性固缩肾图注：肾小球缺血萎缩及玻璃样变性。肾小球毛细血管消失，肾小囊闭塞，代之以漏出并凝聚的血浆蛋白。图注：肾小球入球小动脉玻璃样变性，管壁增厚，管腔狭窄。玻变的肾小球代偿肥大的肾小球玻变的肾小球代偿肥大的肾小球管型⒎高血压病之心脏(heartofhypertension)心脏体积明显增大，重量增加，左心室肌层明显增厚，乳头肌及肉柱均增粗。有的标本显示左心室心肌肥厚，而心腔不扩张(称向心性肥大)。升主动脉内膜面常可见到轻重不等的粥样斑块。心脏体积明显增大，重量增加，左心室肌层明显增厚，乳头肌及肉柱均增粗。⒏主动脉粥样硬化(atherosclerosisofaorta)大体：见主动脉内膜上散在浅黄色针头至绿豆大斑块或线条状斑纹，略高出内膜表面，病灶间内膜光滑，此为主动脉粥样硬化早期病变脂质条纹期。另见有的标本内膜上散在大小不等的灰白色蜡滴状突起的斑块，系脂质沉积和纤维组织增生所致，此为纤维斑块期。部分标本动脉内膜上斑块溃破形成粥样溃疡或钙盐(灰白色)沉着，此即粥样斑块期。不同程度动脉粥样硬化的主动脉脂纹期fattystreak大动脉重度粥样硬化，粥样斑块合并溃疡形成及附壁血栓形成。动脉瘤形成动脉瘤形成⒏主动脉粥样硬化(atherosclerosisofaorta)低倍镜：主动脉内膜部分增厚，增厚内膜的表层纤维结缔组织增生，并发生玻璃样变性(呈均质伊红色)，内膜深层见一片浅伊红色无结构的坏死物，为粥样斑块。粥样斑块中有许多呈斜方形、棱形及针形的空隙，为胆固醇结晶(在制片时，脂质被溶去后留下的空隙)。高倍镜：病灶中可见许多圆形、胞浆内含空泡的泡沫细胞及胆固醇结晶，中膜肌层不同程度萎缩，外膜疏松有少量淋巴细胞浸润。⒏主动脉粥样硬化(atherosclerosisofaorta)诊断要点：①内膜表面纤维组织增生，玻璃样变性；②内膜深层内为大量坏死物，并可见胆固醇结晶；③内膜底部和边缘可有肉芽组织增生，外周可见少许泡沫细胞；④中膜不同程度萎缩。粥肿中大量泡沫细胞形成，核小且圆，胞体宽大，呈泡沫状，为单核组织细胞吞噬脂质形成。粥肿中大量泡沫细胞形成，核小且圆，胞体宽大，呈泡沫状，为单核组织细胞吞噬脂质形成。泡沫细胞及胆固醇结晶裂隙⒐冠状动脉粥样硬化(coronaryatherosclerosis)大体：左冠状动脉前降支的内膜面可见灰黄色粥样斑块，横切面斑块多呈新月形，冠状动脉腔狭窄严重，左心室前壁有小片梗死灶，色灰白，形状不规则，有的梗死灶内见细条纹状纤维化病变。冠状动脉粥样硬化以近心端病变更严重，远心端病变较轻。⒐冠状动脉粥样硬化(coronaryatherosclerosis)镜下：冠状动脉内膜部分增厚，呈半月形向管腔突出，表层纤维结缔组织增生，部分呈玻璃样变性，其下见淡伊红色无结构之粥样斑块，中膜平滑肌轻度萎缩。诊断要点：①内膜增厚、纤维化；②内膜下见粥样斑块。⒑心肌梗死(myocardialinfarction)大体心脏纵切面，见左心室前壁或室间隔前2／3有小片灰白色、不规则梗死灶，其内可见纤细的纤维化条纹。部分标本于梗死灶的心内膜面附有灰褐色之附壁血栓，有的标本可见梗死灶处室壁向外膨出形成“室壁瘤”。⒑心肌梗死(myocardialinfarction)低倍镜：梗死灶为凝固性坏死，染色深，呈不规则地图状。高倍镜：①梗死心肌细胞体积小，染色深，核消失；②梗死区周边残留心肌细胞水肿，淡染；③间质白细胞浸润；④2周后梗死区心肌细胞溶解吸收并有肉芽组织增生，最终由瘢痕组织取代。诊断要点：①梗死区深染，细胞核消失，继而心肌细胞溶解；②后期梗死区为肉芽组织、瘢痕组织取代。思考题一、名词解释粥瘤（atheroma）；冠心病(coronaryheartdiaease)；心绞痛（anginapectoris）；心内膜下心肌梗死（subendocardialmyocardialinfarction）；室壁瘤（ventricularaneurysm）；冠状动脉性猝死（suddencoronarydeath）。二、问答题⑴试述动脉粥样硬化的病变及其发生机制？⑵心肌梗死的常见合并症有哪些？三、病例分析㈠陈某，58岁，因心前区绞痛突然倒地死亡。死者有高血压病史。曾多次心前区疼痛，放射到左肩。此次因连续开会疲倦，饭后洗碗时，突然说心前区不适，继而倒地。医生赶到时，血压量不到，心跳、呼吸已停止。⒈患者的死亡诊断是什么？用所学病理学知识解释其临床表现？⒉试分析患者的病因和发病机制。三、病例分析㈡李某，男，50岁。半年前，背米时突然感觉心前区疼痛，同时感左上臂、左肩疼痛，伴气急、肢体冷、面色苍白，出冷汗，经治疗休息后缓解。以后；每当劳累后，心前区疼痛等上述症状时有发生。数周前上五层楼后，心前区剧痛，冷汗淋漓，以后出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等症状，听诊两肺湿性田音。今早晨解大便时，突然昏倒，神志不清，经抢救无效，次日死亡。三、病例分析㈡尸检所见：左心室肥大，左心室前壁有多个不规则白色瘢痕灶，其心内膜面有一拇指大附壁血栓。左冠状动脉前降支粥样硬化，其内血栓形成，血管腔闭塞。大脑左半球内小动脉粥样硬化，小动脉瘤形成。左侧内囊，见桃核大坏死灶(软化灶)一个，并见多量出血。双肺体积增大，切面可见泡沫状液体自切面溢出。三、病例分析㈡讨论题：⒈对本病例应作何诊断?⒉请按病变发展过程、结合尸检所见，解释上述各种临床表现。⒊患者死亡原因是什么？三、病例分析㈢赵某，女，32岁。心悸、气急、不能平卧一年，症状加重一周。患者幼时扁桃体经常发炎，发热。12岁时出现两膝关节红肿疼痛，以后肩、髋、踝关节也相继肿痛，呈游走性，反复发作，伴发热。当时医院检查抗“O”增高，血沉加快。二周后又出现心悸，活动后加重，经治疗有所好转。二十年来这些症状时好时发，且日渐加重，紫绀明显。近半年来出现夜间端坐呼吸，不能平卧。一周前心悸、气促加剧，伴少尿、腹胀，双下肢浮肿入院。三、病例分析㈢体检：半卧位，两颊暗红，紫绀，P115次/分，R30次/分，Bpl4/8kPa(105/60mmHg)，体温正常，两下肢浮肿，右下肢为甚，且左下肢呈暗红色。心尖搏动在左锁骨中线第五肋间外2cm处，心前区闻及夏级收缩期杂音和Ⅱ级舒张期杂音，两肺下叶闻及湿性罗音，以左下叶为甚。肝右肋下4cm，质地中等，有压痛。患者住院后虽经积极治疗，但症状未见改善，昨日起床去厕所，突然气急绀加重，并发生休克，抢救无效死亡。三、病例分析㈢尸检所见：①二尖瓣狭窄及关闭不全，左右心均扩大；②左肺见多处楔形实变区(灰红色)；③右肾有一楔形灰白色凹陷病灶；④肝、脾、肺淤血；⑤右下肢股静脉血栓形成；⑥肺动脉主干的左分支内有4cm长，直径1cm的血栓；⑦左心房后壁心内膜粗糙，有瘢痕。讨论题；1．作出病理诊断?2．以病理变化解释患者的各种症状及体征。3．患者死亡原因是什么?