四脚空心方块模板制作评定

施A-15隐蔽/分项工程报验单工程名称:双鱼岛填海工程B标段编号:致监理机构：广州华申建设工程管理有限公司按合同文件和规范要求，已完四脚空心方块钢模板制作工程，并经自检合格，报请查验。附件：自检资料（检验批质量检验记录表）承包人：中交三航局双鱼岛填海工程B标段项目经理部技术负责人：日期：监理工程师验收意见：1、同意验收□2、按上述意见整改□3、不同意验收□监理工程师：日期：本表一式三份，管理单位、监理、承包人各一份。（四脚空心方块钢模板制作）检验批质量检验记录表表B.0.0.1工程名称双鱼岛填海工程B标段单位工程外护岸工程（序号1）分部工程护面（序号1-2）分项工程四脚空心块预制检验部位钢模板制作施工单位中交第三航务工程局有限公司项目负责人黄国福质量检验标准名称及代号《水运工程质量检验标准》（JTS257-2008）质量标准规定施工单位检验记录监理单位检验记录主要检验项目12.1.2.1模板及支架的材料及结构必须符合施工技术方案和模板设计的要求。模板及支架安装必须稳固、牢靠。一般检验项目12.1.2.3模板表面应平整、光洁，接缝应平顺、严密、不漏浆。透水模板敷面材料应敷贴平顺。允许偏差项目允许偏差（mm）实测偏差值（mm）抽查实测值（mm）123456789101长度（边长≤5m）±22宽度±23高度±24连接孔位置1允许偏差项目共检测点，合格点，合格率%施工单位检验结果分项工程技术负责人：质量检查员：年月日年月日监理单位检验结论监理工程师：年月日注：①对于不划分检验批的分项工程，可直接采用本表；②对于实测数据较多的项目，可附施工综合记录。