肺功能在COPD中临床应用-PPT课件

没有肺功能就没有COPD！COPD的定义•不完全可逆的气流受限•进行性发展•对有害颗粒和气体的肺部异常炎症反应•一种可以预防、可以治疗的疾病•不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD已知特异性病理的气流阻塞性疾病，如囊性纤维化、闭塞性细支气管炎不属COPD哮喘与COPD•哮喘的发病机制和治疗反应与ＣＯＰＤ不同，因此被认为是不同的临床疾病。然而部分哮喘患者的气流受限也可逐渐发展为部分可逆，这些患者和ＣＯＰＤ很难鉴别，但应按照哮喘治疗。•在普通人群中，哮喘和ＣＯＰＤ的发病率较高，因此部分人群同时合并存在两种疾病。其特点为明显的气流受限，对支气管扩张剂的反应很好，但是１秒钟用力呼气容积（ＦＥＶ１）不能达到正常，并且进行性加重。COPD的病理生理慢性气道炎症气道壁蛋白酶-抗蛋白酶失衡肺泡壁破坏氧化应激黏液纤毛平滑肌痉挛气道重塑黏液腺增生气道壁增厚气道壁弹性减退肺泡壁弹性减退肺泡腔扩大COPD的病理生理气道狭窄气流可逆性阻塞气体陷闭气流不可逆阻塞气道阻力增加阻塞性肺气肿肺动态顺应性减小肺间质纤维化肺静态顺应性增加肺动脉高压弥散障碍通气血流比例失调COPD的病理生理•早期以小气道病变为主（2mm），逐渐影响大气道。•早期表现为呼气困难，晚期呼气吸气均困难•早期阻塞性通气功能障碍，晚期混合性通气功能障碍•呼吸形式早期深而慢，晚期浅而慢。肺功能测定方法•体描仪：金标准，复杂直接测定压力、容积、流速，计算阻力•肺量仪：常规，简单，准确性与测定质量相关测定容积、流速，判断阻力和容量。不能测定压力。•脉冲震荡肺功能（IOS）：发展方向，影响因素、准确性以及与肺量仪的相关性有待研究•运动试验：呼吸储备。COPD常规肺功能改变轻度中度重度极重度VCN或RVN或TLCN或RV/TLCMVVFEV1/predNFEV1/FVCCOPD常规肺功能改变•VC大于等于FVC，IC减少•FRV逐渐增加，接近压力容积曲线的高位拐点•DLCO减少•VD/VT增加•通气血流比例失调•分流正常或增加COPD肺活量图形改变正常限制性阻塞性COPD平静呼吸图形改变限制性阻塞性浅而快深而慢COPD最大通气量图形改变正常限制阻塞COPD流速容量曲线改变最大呼气和潮气呼吸流量－容积曲线限制性通气流速容量曲线大气道阻塞流速容量曲线呼吸肌无力流速容量曲线COPD与小气道功能•小气道是指吸气状态下气道内径小于2mm的细支气管，总横截面积巨大（100cm2以上），气流速度慢，阻力小，占气道总阻力的20％以下。•COPD临床症状和大气道阻力正常时，可能已出现异常。•对小气道功能测定方法的研究有助于早期发现COPDCOPD与小气道功能•小气道功能异常不一定发展成COPD•其他可引起小气道功能异常的疾病：特发性肺间质纤维化结节病闭塞性细支气管炎•鉴别：HRCT，特别是吸气-呼气双相HRCT小气道功能检查项目•最大呼气流量－容积曲线，MEFV•低密度混合气体MEFV•闭合容积•频率依赖性肺顺应性•有希望的新方法：呼气相负压IOS？COPD的小气道功能改变MEFV小气道功能障碍Vmax50和Vmax25实测值/预计值70%,Vmax50/Vmax252.5COPD低密度混合气体MEFVCOPD闭合容积•判定指标：CV/VC%,CV/TLC%,CV/FVC%•正常值：预计值公式计算•增加提示小气道阻塞•CV/FVC%100,静息时已有小气道阻塞•如常规肺功能异常，则没有必要进行CV检查COPD频率依赖性肺顺应性•快速呼吸频率（60次/min）时的动态肺顺应性•小气道疾病时，动态肺顺应性有随呼吸频率增快而降低倾向，是监测小气道疾病最敏感的指标COPD换气功能-气体分布异常•一口气氮稀释法：呼气至750－1250ml的瞬时氮浓度差1.5%•重复呼吸7分钟氮清洗法：正常值呼出肺泡气氮浓度2.5%•同位素法COPD换气功能-通气血流比例失调•部分肺区通气血流死腔增加（VD/VT）PACO2－PECO2VD/VT=PACO2－PiCO2•部分肺区通气血流动静脉分流增加（Qs/Qt），吸高浓度氧不能纠正•COPDV/Q个体差异Qs/Qt计算公式PaCO2PAO2=PiO2-R=(760-47)×FiO2－1.25×PaCO2PA-aDO2＝PAO2－PaO2PaO220Kpa时PA-aDO2×0.0031Qs/Qt＝(CaO2-CvO2)+PA-aDO2×0.0031正常人CaO2-CvO2＝5重病人心功能代偿良好时CaO2-CvO2＝3.5重病人心功能失代偿时CaO2-CvO2＝5－7正常值2－5％COPD弥散功能•DLCO，DLCO/VA下降•吸氧较易纠正•哮喘正常COPD的IOS改变•R5：总气道阻力，大于150%•R20：中心气道阻力，大于150%•R5-R20：周边气道阻力•Fres：响应频率，右移•呼气阻抗和吸气阻抗分离，中间有空白区-提示气体陷闭，典型改变•X5：周边弹性阻力，小于预计值-0.2kpal/l/s优点：明确阻塞部位COPD运动试验•特点：通气需要增加，通气能力降低氧供尚能代偿•表现1、呼吸困难指数(VEmax/MVV)上升2、最大氧耗量下降3、无氧阈未提前出现4、静息时VD/VT升高，运动时不下降VE/VCO2升高5、同等做功量所用摄氧量增加6、PaO2运动时较静息时降低，PaCO2增加倾向COPD运动耐力评价指标比较•6分钟行走距离•最大氧耗量•80%极量运动耐力运动时间敏感性逐渐增高肺功能在COPD诊断中的应用•COPD诊断标准：FEV1/FVC小于70%（严格地吸解痉药后FEV1）•排除已知特异性病理的气流阻塞性疾病如囊性纤维化、闭塞性细支气管炎等肺功能在COPD诊断中的应用•高危人群早期诊断常规肺功能小气道功能吸气末负压IOS•IOS明确阻塞部位，如有胸外阻塞考虑合并症如重叠综合症（COPD+睡眠呼吸暂停综合症）可能。通气功能障碍分型阻塞性限制性混合性FEV1/FVC%N或MVV或NVCN或气速指数11COPD分级分级FEV1.0占预计值％I级（轻）≥70II级（中）50～69III级（重）502003GOLD分级标准分度标准0级慢性症状（咳嗽、咳痰），肺量图正常1级FEV1/FVC70%,FEV1/FEV1预计值80％，有或无症状2级FEV1/FVC70%,50%≤FEV1/FEV1预计值80%有或无症状3级FEV1/FVC70%,30%≤FEV1/FEV1预计值50％预计值,有或无症状4级FEV1/FVC70%FEV1/FEV1预计值30％或FEV1/FEV1预计值50％合并呼衰或右心衰GOLD分级优缺点•一.优点FEV1/FVC•二.缺点–0级中无症状的时间长短–无FEV1/FVC的可逆性•三.补充和研究–0级的临床意义(戒烟的意义)–0级不是COPD–诊断不能凭因症就诊，要高危人群普查2004新指南严重程度分级改进•与ＧＯＬＤ观点略有不同，新指南认为，ＦＥＶ１并不能完全反映ＣＯＰＤ复杂的临床后果，但肺功能分级对于预测健康状态和病死率仍然很有用。•新指南强调了体质指数（ＢＭＩ）和呼吸困难分级对于预后的作用，推荐所有患者均应评价这两项指标。•BMI＝BW（Kg）/身高2（m）•世界卫生组织对体质指数(亚裔人士)的标准为正常值18.5-22.9，营养不良时低于18.5。•新指南ＢＭＩ＜２１ｋｇ／ｍ２的COPD患者病死率增高（欧美标准）。功能性呼吸困难分级-英国医学研究委员会的呼吸困难量表•０：无明显呼吸困难（剧烈活动除外）•１：快走或上缓坡时有气短•２：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸•３：在平地上步行１００米或数分钟后需要停下来呼吸•４：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短。COPD与气体陷闭•ＣＯＰＤ患者最突出的症状是呼吸困难和日常活动受限。气流受限所引起的气体陷闭可能是ＣＯＰＤ患者呼吸困难和活动受限的重要因素。与气流测量指标相比，反映气体陷闭的肺功能指标例如吸气容量(ＩＣ)与呼吸困难及活动受限改善的关系更密切。•评价支气管扩张药疗效ＩＣ比ＦＥＶ1效果好•与改善患者运动时间关系最密切的肺功能指标是ＩＣ（吸气容量）的改变评价ＣＯＰＤ预后的指标•ＢＯＤＥ分级系统：体质指数Ｏ：气流阻塞（FEV1、IC)Ｄ：呼吸困难Ｅ：运动能力（最大氧耗量、６分钟行走试验）•该分级系统对ＣＯＰＤ呼吸相关死亡或其他原因所致死亡的预测作用优于单独使用ＦＥＶ1阻塞性肺气肿的判定RV/TLC（%）平均肺泡氮浓度无肺气肿≤352.47轻度肺气肿36－454.43中度肺气肿46－556.15重度肺气肿≥568.40预测手术风险肺切除损失肺功能的计算•左肺8肺段占45％，右肺10肺段占55％•LPT左右肺功能百分比•同位素左右肺灌注百分比或切除部位肺灌注占全肺百分比•卡伦氏导管左右肺功能百分比•右上肺切除损失肺功能的计算术后FEV1.0=术前FEV1.0×55％×3/10侧位肺功能指导戒烟•多项研究证实：戒烟是目前唯一能减缓FEV1下降的方法•戒烟是最有效和疗效经济学最佳的干预措施，可降低发展为COPD的危险评价和监测病情•常规肺功能•支气管扩张试验•吸入糖皮质激素试验：吸药6周-3月，按支气管扩张试验方法计算改善率。•动脉血气分析：FEV140%Pred或有呼吸衰竭、右心衰竭临床征象的病人气道阻塞的可逆性判定－支气管扩张试验•试验前6h停用ß2－受体兴奋剂吸入•试验前12h停用口服ß2－受体兴奋剂•休息20min－测FEV1或PEF－吸药，20min后－测FEV1或PEF•吸药后测定值－吸药前测定值通气改善率＝吸药前测定值支气管扩张试验判断标准•改善率15%为阳性•15％－24％轻度可逆•25％－40％中度可逆•40%高度可逆前提：FEV1.0增加大于200ml支气管扩张试验的应用•明确或排除有无合并哮喘的诊断，指导制订初始的治疗决策•了解和比较支气管扩张剂的疗效•了解激素的疗效•COPD患者是否需吸入激素•COPD患者是否需长期使用支气管扩张剂指导用药-药物治疗•现有药物治疗可以减少或者消除患者症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度以及改善健康状态•目前没有药物能够改变肺功能下降的速度吸入治疗•吸入治疗为首选•必须必须教育患者正确使用各种吸入器，相当数量的或者储雾器，后者在吸入皮质激素时很有用，可以减少药物在口咽部沉积等局部副作用•向患者解释治疗的目的和效果有助于患者坚持治疗。•可逆试验的结果对于预测其临床预后并没有作用。支气管扩张剂•临床常用的支气管扩张剂有三类：β受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤•支气管扩张剂最重要的作用是松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺排空。因此ＦＥＶ１的增加可能会很小，但肺容积常有较大改善，并且能减小残气量、减缓运动过程中动态过度充气的发生，从而减轻呼吸困难症状。•ＣＯＰＤ越严重，肺容积改变相对于ＦＥＶ１改变来说越重要。ＦＶＣ和肺活量的改善与活动耐力的改善显著相关。其它因素如营养状态、心肺功能和外周肌力也影响活动耐力，可能影响支气管扩张剂的治疗效果。吸入糖皮质激素•在有反复病情恶化史和严重气道阻塞一秒用力呼气量与用力肺活量比值（ＦＥＶ１／ＦＶＣ）＜５０％的患者中应使用皮质类固醇激素联合用药•吸入长效β受体激动剂和糖皮质激素的混合制剂是一种方便的治疗手段。在ＦＥＶ１＜５０％预计值的患者中，联合用药改善急性发作和健康状态的效果明显优于单一用药。稳定期COPD的处理-分级治疗计划0级戒烟、流感疫苗1级必要时短效支扩剂2级2A2B支扩剂规则使用，康复，如症状和肺功能有效可吸入糖皮质激素规则使用支扩剂，康复，如症状和肺功能有效或反复加重可吸入糖皮质激素3级规则使用支扩剂，吸入糖皮质激素，处理并发症，康复，长期氧疗，手术指导呼吸锻炼•深慢腹式缩唇呼吸深慢——降低呼吸功腹式——增加呼吸效率缩唇——加PEEP，减少气体陷闭•气功：吸-停-呼调息——改善气体分布，改善通气血流比例，提高血氧分压和氧饱和度指导呼吸肌锻炼•负荷呼吸锻炼•等CO2过