外科护理学总结

第二章体液分布三个间隙：第一间隙，细胞内液，进行物质代谢的场所。第二间隙，细胞外液组织间液和血浆，功能性细胞外液。第三间隙，体内各体腔中的一小部分细胞内液，非功能性细胞外液。细胞外液阳离子：钠离子阴离子：氯离子、碳酸氢根离子。细胞内液阳离子：钾离子、镁离子阴离子：磷酸氢二根离子。正常人对钠、钾的日需要量约为6-10g,3-4g。正常血清钠135-150mmol/L，血清钾3.5-5.5mmol/L.体液平衡的调节主要通过神经-内分泌系统和肾进行。第一节水、电解质平衡等渗性脱水病因：（1）消化液急性丧失：如大量呕吐、腹泻和肠瘘等。（2）体液丧失在第三间隙：如急性肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤早期等。临床表现：1）轻度：病人有口渴、皮肤和黏膜干燥、皮肤弹性差、尿量减少、恶心、呕吐、厌食、头昏等缺水和缺钠症状。2）中度：当短期内体液丧失超过体重的5%时，病人可表现出心率增快、脉搏减弱、血压不稳或降低、肢端湿冷等血容量不足表现。3）重度：当体液丧失超过体重的6%时，即可有休克和酸中毒表现。高渗性脱水原因：（1）水分摄入不足：如过分限制水入量、长期禁饮食、食管癌不能饮水、昏迷未能补水、高温环境作业得不到饮水等。（2）水分丧失过多：如高热、大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病病人的高渗性利尿或大量使用渗透性利尿剂等临床表现：1）轻度：缺水量占体重的2%～4%，除口渴外，无其他临床症状。2）中度：缺水量占体重的4%～6%，极度口渴，并伴有烦躁、乏力、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少等表现。3）重度：缺水量占体重的6%以上，除上述症状外，可出现躁狂、幻觉、谵妄、昏迷等脑功能障碍表现。低渗性脱水原因：（1）消化液的持续丧失：如长期胃肠减压、反复呕吐或慢性肠瘘。（2）大面积创面的慢性渗液。（3）钠丧失过多：如使用排钠利尿剂依他尼酸、氯噻酮等。（4）钠补充不足：如治疗等渗性缺水时过多地补充水分而忽略钠的补充。临床表现：1）轻度：血清钠130～135mmol/L，出现疲乏、头晕、手足麻木等症状，尿中钠含量减少；缺钠量约0.5g/kg。2）中度：血清钠120～130mmol/L，除上述症状外，还有恶心、呕吐、脉搏细速、视物模糊、血压不稳或下降、脉压变小、浅静脉瘪陷、站立性晕倒、尿量减少等表现，尿中几乎不含钠和氯；缺钠量约0.5～0.75g/kg。3）重度：血清钠低于120mmol/L，常有休克症状，并可伴肌肉痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失、木僵、惊厥或昏迷等表现；缺钠量约0.75～1.25g/kg。水中毒原因：（1）各种原因导致的抗利尿激素分泌过多。（2）肾功能不全，排尿能力降低。（3）摄入水分过多或接受过多的静脉输液。临床表现：1）急性水中毒：起病急，因脑细胞肿胀可造成颅内压增高，引起头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、谵妄，甚至昏迷等神经系统症状；严重者可合并急性脑疝，表现出相应的症状和体征。2）慢性水中毒：在原发病的基础上逐渐呈现体重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、唾液和泪液增多等症状，一般无凹陷性水肿。护理措施：1、消除病因2、纠正体液不足补液遵循先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、尿畅补钾、交替输注、宁少勿多的原则。定量、定性、定时补液。3、纠正体液过多控制水入量，促进水代谢。4、预防皮肤黏膜受损（1）评估危险因素：有无意识不清、长时间卧床、水肿、血液循环不良、身体虚弱等可引起皮肤黏膜受损的危险因素。（2）皮肤护理（3）口腔护理5、预防受伤评估危险因素，采取防范措施。6、观察病情（1）水钠代谢失调征象（2）生命体征3）出入水量4）并发症第二节钾代谢异常低钾血症原因：1）摄入不足：如长期不能进食或进食不足、疾病或手术需要禁食等，会使钾摄入不足。（2）丢失过多：如严重呕吐或腹泻、持续胃肠减压、肠瘘等，使钾离子从胃肠道丧失过多；长期使用利尿剂或急性肾衰竭多尿期，使钾离子随尿排出增多。（3）分布异常临床表现：1）肌无力：肌肉软弱无力为最早出现的症状2）消化道功能障碍3）心脏功能异常：主要为传导阻滞和节律异常4）中枢神经症状：可表现出神志淡漠、倦怠、嗜睡或意识不清等抑制症状。5）代谢性碱中毒高钾血症原因：（1）钾排出障碍：如急性肾衰竭的少尿期，是钾排出障碍的最主要原因。（2）内源性钾增加：如严重挤压伤、大面积烧伤、严重感染、重症溶血等，可使细胞内的钾离子释放于细胞外液，导致血清钾浓度增高。（3）外源性钾增加：如静脉输注钾盐过多或浓度过高、输入大量库血等，会使血清钾的含量增加。（4）钾分布异常：如酸中毒时，钾离子从细胞内转向细胞外，可使血清钾增高。临床表现：1）神经-肌肉症状：表现为手足麻木、四肢极度无力，腱反射减弱或消失，严重者出现软瘫、呼吸困难或窒息。2）循环系统表现：表现为心跳徐缓、心律不齐，甚至发生舒张期心搏停止。因高钾刺激使微循环收缩，故可出现皮肤苍白、湿冷、肌肉酸痛、血压改变等表现。3）中枢神经系统表现：多有神志淡漠或恍惚。低钾血症有代谢性碱中毒和反常性酸性尿；高钾血症有代谢性酸中毒和反常性碱性尿。护理诊断：活动无耐力、有受伤的危险、潜在并发症：心律失常、心脏骤停。护理措施：1、去除病因2、实施补钾措施分次补钾，见尿补钾。3、实施降钾措施禁止使用一切含钾食物和药物。4、纠正心律失常5、预防受伤6、病情观察第五节酸碱平衡失调代谢性酸中毒病因：（1）摄入酸过多：如过多进食酸性食物或输入酸性药物。（2）代谢产酸过多：如严重损伤、腹膜炎、高热或休克时，分解代谢增加及无氧酵解过程中产生的乳酸、酮酸等增多。（3）肾排酸减少：如肾功能不全或醛固酮缺乏或应用肾毒性药物等，可影响内源性H+的排出。（4）碱丢失过多：如腹泻、胆瘘、肠瘘或胰瘘等致大量碱性消化液丧失或肾小管上皮不能重吸收HCO3-等。代谢性碱中毒原因：（1）H+丢失过多：如严重呕吐、长期胃肠减压，可使大量HCl丢失。（2）碱性物质摄入过多：如长期服用碱性药物或大量输注库血，后者所含抗凝剂入血后可转化为HCO3-。（3）低钾血症（4）利尿剂使用：如呋塞米、依他尼酸等可抑制肾近曲小管对Na+和C1-的重吸收，导致低氯性碱中毒。呼吸性酸中毒原因：1）急性肺通气障碍：如全身麻醉过深、镇静剂过量、呼吸机管理不当、喉或支气管痉挛、急性肺气肿、严重气胸、胸腔积液、心脏骤停等可引起急性或暂时性呼吸性酸中毒。（2）慢性阻塞性肺部疾病：如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等可引起持续性呼吸性酸中毒。呼吸性碱中毒原因：常见原因有中枢神经系统疾病、癔症、高热、疼痛、创伤、感染、低氧血症、呼吸机辅助通气过度等。第三章外科休克病人的护理休克：是指机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血容量锐减，组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。按病因分低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克。按血流动力学分类分为低排高阻型休克（冷休克）和高排低阻型休克（暖休克）。多系统器官功能衰竭（MSOF）休克时，内脏器官处于持续缺血、缺氧状态，可发生变性、出血、坏死，导致器官功能障碍甚至衰竭。若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多器官功能障碍综合征。肺是休克时最先损伤的器官。休克的处理原则：1.紧急处理安置休克卧位、控制出血、应用抗休克裤、保持呼吸道通畅、给氧、调节体温及镇静止痛等措施2.恢复有效循环血量3.积极处理原发病4.纠正酸碱平衡失调5.应用血管活性药物和强心剂6.改善微循环7.应用抗菌药物8.应用糖皮质激素9.应用其他药物护理诊断：1.体液不足与急性大量失血、失液有关。2.组织灌注量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关。3.心输出量减少与冠状动脉供血减少、心肌缺氧和损害等有关。4.气体交换受损与肺萎陷、通气/血流比例失调、DIC等有关。5.体温过高或体温过低与感染、毒素吸收或体表灌注减少等有关。6.有感染的危险与机体免疫力降低、留置导尿管和静脉导管等有关。7.潜在并发症压疮、多系统器官功能障碍等。护理措施：1.紧急救护（1）安置休克卧位：安置病人于平卧位或头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°卧位。（2）控制出血：立即采取压迫止血、加压包扎、上止血带、上止血钳等措施，控制活动性出血。（3）保持呼吸道通畅：立即清理口鼻分泌物、呕吐物、血迹或异物等，必要时置口咽通气道，以保持呼吸道通畅。（4）改善缺氧状态：行鼻导管给氧，氧浓度为40%～50%、流量为6～8L/min，以提高动脉血氧浓度。严重呼吸困难者，应协助医生行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。（5）使用抗休克裤：抗休克裤是专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病人而设计，它通过对腹部和下肢施加可测量和可控制的压力，使体内有限的血液实现最优分配，进而迅速改善心、脑重要脏器的血供。现场穿抗休克裤，只需1～2分钟，可使自身输血达750～1500ml，同时可以控制腹部和下肢出血，迅速纠正休克。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15分钟测量血压1次，若血压下降超过5mmHg，应停止放气，并重新注气。（6）调节体温：多数病人体温偏低，应采取保暖措施，但禁忌体表加温（如使用热水袋保暖），以防血管扩张加重休克。感染性休克者可有高热，应采取降温措施。（7）镇静、止痛：保持病人安静，尽量减少不必要的搬动，骨折处行临时固定。必要时，遵医嘱给予镇静、止痛药物。2.补充血容量尽快建立两条静脉通路3.配合治疗原发病4.纠正酸中毒5.遵医嘱用药6.观察病情（1）意识状态（2）生命体征（3）皮肤、黏膜4）周围静脉瘪陷和毛细血管充盈时间5）尿量及尿相对密度（6）实验室检查7）特殊监测7.心理护理8.其他护理（1）呼吸道护理：定时翻身、叩背，鼓励深呼吸和有效咳嗽，痰液黏稠者行雾化吸入，必要时行机械吸痰，以促进呼吸道分泌物的排出。昏迷病人，头应偏向一侧，以免舌后坠或呕吐物误吸，引起窒息。（2）皮肤护理：保持床单清洁、平整、干燥。病情允许时每2小时为病人翻身1次，按摩受压部位皮肤，以预防压疮。（3）导尿管护理：妥善固定导尿管，防止管道扭曲、折叠或受压，定时挤捏，以保证通畅，必要时用生理盐水冲洗；观察引流尿液的性质和量，一旦发现异常，及时通知医生；严格无菌操作，每日2次清洁、消毒会阴部和尿道口，防止逆行感染；休克纠正，尿量恢复正常后，遵医嘱拔除导尿管。（4）安全防范措施：对烦躁不安或意识不清者，应采取安全防范措施。如加床旁护栏，以防坠床；输液肢体宜用夹板固定，以防输液针头脱出；必要时使用约束带将四肢固定于床旁。（5）营养支持护理：对不能进食或进食不足者，应遵医嘱给予肠内或肠外营养，并做好相关护理。第四章麻醉病人的护理麻醉（anesthesia）是通过麻醉药物或其他方法，抑制中枢或周围神经系统的某些功能，使机体全部或部分暂时失去感觉或伴肌肉松弛、反射活动减弱或消失的一种技术。全身麻醉（generalanesthesia），简称全麻，是麻醉药经呼吸道吸入或经肌内、静脉注射进入体内，暂时抑制中枢神经系统功能而产生麻醉作用的方法。全麻待病人清醒后不留任何后遗症，故适用于全身各部位手术麻醉时。椎管内麻醉（intrathecalanesthesia）是将局麻药注入椎管内的蛛网膜下隙（图）、硬脊膜外隙（图）或骶管，阻断部分脊神经的冲动传导，使一定平面以下区域的感觉、运动及反射消失，伴肌肉松弛。椎管内麻醉对呼吸有抑制作用。全脊髓麻醉是硬膜外麻醉最严重的并发症。局部麻醉（localanesthesia），又称部位麻醉，是将局麻药经注射、涂敷、敷贴、滴入或灌注等作用于周围神经的某个部位而产生的麻醉作用的方法。常用的局麻药：1、普鲁卡因短效短时，需做皮试，适用于局部浸润麻醉，成人一次限量1g。2、丁卡因长效长时，不用于局部浸润麻醉，成人一次表面麻醉限量40mg，神经阻滞80mg。3、利多卡因中效中时，适用于各种局麻方法，成人一次表面麻醉限量100mg，局局部浸润麻醉和神经阻滞一次400mg。4、布比卡因适用于产科的分娩镇痛，有心脏毒性，成人一次限量150mg。5、罗哌卡因特别适用于分娩镇痛和硬膜外镇痛，成人一次限量150